不同穿刺方法對剖宮產(chǎn)腰麻術(shù)后并發(fā)癥的影響

陜西省榆林市第一醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

艾 偉 薛婉娟△ 劉清玉 郭宇峰 高彥東 韓利鋒

不同穿刺方法對剖宮產(chǎn)腰麻術(shù)后并發(fā)癥的影響

陜西省榆林市第一醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

艾 偉 薛婉娟△劉清玉 郭宇峰 高彥東 韓利鋒

目的：觀察針內(nèi)針引導(dǎo)與細(xì)針單次穿刺下的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯在剖宮產(chǎn)婦中麻醉效果及術(shù)后頭痛、腰背痛發(fā)生情況。方法：選取ASA分級Ⅰ-Ⅱ級的剖宮產(chǎn)婦100例，按麻醉方法不同隨機分成針內(nèi)針引導(dǎo)穿刺組(CSEP組)和細(xì)針單次穿刺組(SP組) 兩組。兩組常規(guī)選取腰3～4間隙，用兩種不同的穿刺方法行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺成功后，注入0.75%鹽酸布比卡因注射液2ml+50%葡萄糖注射液0.2ml組成的混合液，根據(jù)產(chǎn)婦身高體重推注1.5～2.2ml，調(diào)整阻滯平面達(dá)胸6水平。比較術(shù)中麻醉效果和頭痛、腰背痛的術(shù)后并發(fā)。結(jié)果：SP組麻醉效果與CSEP組相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異; SP組術(shù)后頭痛的發(fā)生率略低于CSEP組; SP組術(shù)后腰背痛的發(fā)生率顯著低于CSEP組。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下隙阻滯中應(yīng)用單次脊麻針穿刺的方法，不影響麻醉效果，且能有效的減少術(shù)后頭痛和腰背痛的并發(fā)，較針內(nèi)針引導(dǎo)下的穿刺更為適用。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖腹產(chǎn)起效迅速，阻滯完善，局麻藥用量小，因此發(fā)生局麻藥中毒的概率大大減小，同樣也減少了局麻藥透過胎盤屏障的劑量。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗率較低，不會造成局麻藥意外血管內(nèi)注射，或大量注入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，既可滿足手術(shù)要求，又可保證母子安全。近年來蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成為我院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年1月至2014年1月 期間行剖宮產(chǎn)單胎產(chǎn)婦100例，均為ASAⅠ-Ⅱ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，無麻醉史，無吸毒史，無毒麻藥品用藥史。將100例產(chǎn)婦隨機分成針內(nèi)針引導(dǎo)穿刺組(CSEP組)和脊麻針單次穿刺組(SP組)兩組：CSEP組50例，年齡25～34歲，平均29.8±2.7歲；體重62～103kg，平均72.1±6.8kg；SP組50例，年齡23～31歲，平均30.3±3.1歲；體重56～97kg，平均73.2±7.2kg。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路滴注復(fù)方氯化鈉注射液，并監(jiān)測ECG、 SPO2、NIBP、HR。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾后選取腰3～4間隙，針內(nèi)針引導(dǎo)穿刺組(CSEP組)選用腰硬聯(lián)合穿刺包(硬膜外穿刺針為16#，腰椎穿刺針為Ⅱ型5#)在第4腰椎棘突的上緣處以2%利多卡因作皮丘后再逐層浸潤充分局麻。破皮后用硬膜外穿刺逐層穿破棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶后阻力消失，注氣試驗陽性，進(jìn)入硬膜外腔。最后將脊麻針穿過硬膜外針后感覺有突破感后拔出枕芯可見腦脊液流出或注射器后抽腦脊液順利后，注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml，根據(jù)身高體重基礎(chǔ)情況給1.5～2.2 ml不等，在20s 內(nèi)注入，退出脊麻穿刺針。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約3cm，固定，產(chǎn)婦取仰臥位，根據(jù)手術(shù)所需調(diào)整麻醉平面在胸6以下。術(shù)中如果麻醉平面不能滿足手術(shù)需要，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5～10ml。細(xì)針單次穿刺組(SP組)則在常規(guī)消毒鋪洞巾后選用腰3～4間隙，充分局麻后直接穿入腰硬聯(lián)合穿刺包內(nèi)的脊麻穿刺針(Ⅱ型5#)，針頭穿破黃韌帶和硬脊膜后抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml，根據(jù)身高體重基礎(chǔ)情況給1.5～2.2 ml不等，在20s 內(nèi)注入，退出脊麻穿刺針。術(shù)中低血壓，心率減慢者給予麻黃堿和阿托品。調(diào)整產(chǎn)婦體位預(yù)防低血壓綜合征發(fā)生。

3 觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦均使用針刺法測定感覺阻滯平面，根據(jù)手術(shù)所需調(diào)整麻醉平面在胸6以下。術(shù)中監(jiān)測并記錄 SpO2、NIBP、HR、ECG、麻醉阻滯效果，評定兩組患者的麻醉效果(麻醉效果分為0級、1級、2級、3級四級[1])。觀察術(shù)后患者頭痛發(fā)生率以及術(shù)后患者腰背痛的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 SP組與CSEP組相比，麻醉效果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。SP組麻醉效果評定結(jié)果顯示0級、1級均0例，2級5例，3級45例，3級麻醉效果所占比例0.90%。CSEP組麻醉效果評定結(jié)果顯示0級、1級均0例，2級3例，3級43例，3級麻醉效果所占比例0.93 %。SP組與CSEP組相比，麻醉效果比較無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.0 5 )。

2 SP組術(shù)后頭痛、腰背痛發(fā)生率低于CSEP組(P<0.05)，見附表。

附表 兩組麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：與CSEP組比較，△P<0.05;與CSEP組比較，*P<0.01

討 論

術(shù)后腰背痛是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為術(shù)后24h出現(xiàn)的穿刺部位疼痛或壓痛，VAS評分一般為1～6分之間，有時伴有輕度腰部活動障礙，但不伴有感覺障礙。產(chǎn)婦術(shù)后腰背痛相關(guān)因素有：妊娠期激素水平增加導(dǎo)致韌帶松弛，容易引起骶髂勞損；巨大的子宮導(dǎo)致生理性腰骶部前彎增大，使得腰椎負(fù)重增加；妊娠子宮直接壓迫神經(jīng)根或?qū)χ鲃用}和腔靜脈的壓力增加，使神經(jīng)元局部缺血；腰部椎管內(nèi)麻醉穿刺針造成棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織的損傷，引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣。本研究采用脊麻針單次腰麻和針內(nèi)針引導(dǎo)的腰麻腰背痛發(fā)生率分別為2%和22%，SP組明顯低于CSEP組，說明術(shù)后腰背痛發(fā)生和穿刺針針頭的形狀以及面積有關(guān)系。本研究中，CSEP組引導(dǎo)穿刺的是硬膜外穿刺針16#，針頭形狀為斜面，在穿刺過程中會將韌帶和肌肉部分切斷。另外，損傷部位發(fā)生無菌炎癥，而韌帶和肌肉組織細(xì)胞由于傷害性刺激，導(dǎo)致神經(jīng)纖維末梢釋放致痛物質(zhì)[2]。 SP組采用Ⅱ型5#腰麻穿刺針，針頭表面形狀為圓鈍的筆尖式且針頭面積小。在穿刺過程中各個韌帶組織不是被切斷，而是被鈍性分開。肌肉、韌帶組織損傷小、修復(fù)快，所以術(shù)后腰背痛的發(fā)生率明顯低于CSEP組，所以特別適合剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉穿刺。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛多發(fā)病于腰麻后 1～3 d，75%患者持續(xù) 4 d，10%持續(xù) 1 周，個別患者可遷延 1～5 個月或更長。 據(jù)報道，腰麻后頭痛發(fā)生率在 3%～30%[3]。主要原因系腦脊液經(jīng)穿孔、刺孔漏出所引起的低顱壓性頭痛，故穿刺粗細(xì)及穿刺次數(shù)與頭痛發(fā)生率明顯有關(guān)[4]。本研究中兩組的術(shù)后頭痛的發(fā)生率分別為1%、5%，SP組低于CSEP組。CSEP組應(yīng)先用硬膜外穿刺針抵達(dá)硬膜外下腔后再引導(dǎo)脊麻針穿刺，而在硬膜外穿刺中可因穿刺困難而直接轉(zhuǎn)破硬脊膜，在實際操作中往往防不慎防。又因為硬膜外穿刺針直接較粗，一旦穿破硬脊膜，造成的腦脊液漏出更加迅速和大量。術(shù)后頭痛的癥狀明顯加重，而SP組采用的是Ⅱ型5#脊麻針直接單次穿刺，直徑小，而且針頭為鉛筆頭式。在穿刺過程中每個穿刺點都存在復(fù)合重疊的損傷層，硬膜纖維有部分分離，15min后這類損傷的最外層90%閉合，最內(nèi)一層已完全閉合。切面針損傷呈V形或半月形，外側(cè)和內(nèi)側(cè)面都象個能張開的口。針的斜面與脊柱平行穿刺，也不能改變穿刺損傷形狀。15min后，硬脊膜表面閉合94%～95%，而蛛網(wǎng)膜表面也只閉合95%～100%。這樣，大大的減少了腦脊液的漏出而發(fā)生術(shù)后低壓型頭痛。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)中采用脊麻針單次穿刺下的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果與腰硬聯(lián)合無差異，且可減少術(shù)后頭痛的發(fā)生率，明顯改善術(shù)后腰背痛的發(fā)生，是剖宮產(chǎn)中較為理想的麻醉方法。

[1] 邵學(xué)誠.腰-硬聯(lián)合麻醉在再次剖宮術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，31(10):219-220.

[2] 鄧海峰，石麗宏，修曉光.硬膜外麻醉后腰痛的預(yù)防研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(11):118.

[3] Fergusion DJM．Dural puncture and epidural catheters [J].Anaesthesia，2006，15：272.

[4] KingHK，Wood L，Steffens Z，etal.Spinal anesthesia for cesarean section:isobaric versus hyperbaric solution[J].Acta Anaesthesiol Sin，2006，35：125.

(收稿：2015-06-06)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 剖宮產(chǎn)術(shù) 穿刺術(shù) 疼痛，手術(shù)后

R614.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.024

△陜西省吳堡縣郭家溝中心衛(wèi)生院