院外隨訪干預對慢性收縮性心力衰竭患者預后的影響

西安市中心醫院心內科(西安710003)

廖菽丹 李 濤 王昌育 辛渭川

院外隨訪干預對慢性收縮性心力衰竭患者預后的影響

西安市中心醫院心內科(西安710003)

廖菽丹 李 濤 王昌育 辛渭川

目的：探討院外隨訪干預對慢性收縮性心力衰竭患者預后的影響。方法：選擇正常出院的慢性收縮性心力衰竭患者164例，隨機分為隨訪組和非隨訪組。隨訪組安排專人進行定期隨訪干預。所有患者在出院1年時進行隨訪以了解其生存現狀及服藥情況。結果：隨訪組ACEI/ARB及β受體阻滯劑的使用率及達目標劑量的比例均明顯高于非隨訪組；以LVEF及NT-proBNP評估的心功能隨訪組優于非隨訪組；心衰加重再住院的人次隨訪組遠低于非隨訪組，兩組死亡人數比較差異無統計學意義。結論：院外隨訪干預可以明顯改善慢性收縮性心力衰竭患者的預后。

慢性心力衰竭(CHF)是器質性心臟病不可避免的結局，嚴重威脅著人類健康。本研究旨在探討院外干預隨訪對慢性收縮性心力衰竭患者預后的影響，以探索CHF患者院外干預的新模式。

資料與方法

1 一般資料 選擇自2013年1月至2013年6月在西安市中心醫院心內科住院并正常出院的慢性收縮性心力衰竭患者164例，診斷均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]，NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級，男性89例，女性75例，年齡44～86(平均67.3±13.2)歲。入選標準：超聲心動圖顯示LVEF<45%。排除標準：收縮壓低于90 mmHg或血液動力學不穩定；Ⅱ度2型以上房室傳導阻滯；清醒靜息狀態下心率低于55次/min；明顯肝、腎功能異常；阻塞性肺疾??；惡性腫瘤晚期。所有患者出院時治療方案遵循《慢性心力衰竭診斷治療指南》。

2 分組及干預方法 對入選患者隨機分為隨訪組和非隨訪組，隨訪組男48例，女35例，年齡67.3±13.2歲，病因為冠心病39例、高血壓10例、心肌疾病19例、心瓣膜病11例、其他4例，NYHA分級Ⅱ級7例、Ⅲ級57例、Ⅳ級19例；非隨訪組男45例，女36例，年齡69.5±11.4歲，病因為冠心病41例、高血壓8例、心肌疾病21例、心瓣膜病8例、其他3例，NYHA分級Ⅱ級8例、Ⅲ級52例、Ⅳ級21例。隨訪組的患者安排專人進行隨訪干預，患者出院后2周、1月、2月、3月、6月、1年，管理人員電話聯系患者，了解其一般狀況及服藥情況，解答患者疑問并對患者進行心力衰竭的健康教育。電話隨訪中對于病情變化的患者進一步安排臨床隨訪并調整治療?；颊咴陔S訪過程中可隨時與管理人員聯系。非管理組患者在出院1年時進行隨訪以了解其生存現狀及服藥情況。隨訪組患者1年期隨訪及非隨訪組患者研究結束時均復查心臟B超及NT-proBNP以評估患者心功能。

結 果

1 兩組患者基線資料比較 隨訪組及非隨訪組患者在性別、年齡、病因構成、NYHA心功能分級等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。評價心功能的指標LVEF及NT-proBNP兩組間比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)。兩組ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內酯在出院時應用的比例及達到指南推薦的目標劑量的比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

附表 兩組患者基線臨床資料比較

2 兩組患者ACEI/ARB及β受體阻滯劑應用情況比較 研究結束時，隨訪組ACEI/ARB及β受體阻滯劑的使用率分別為94.3%和88.7%，均明顯高于非隨訪組(71.6%和53.5%)(P<0.01)；隨訪組ACEI/ARB及β受體阻滯劑達指南推薦的目標劑量的比例分別為83.5%和65.1%，均明顯高于非隨訪組(54.7%和21.8%)(P<0.01)。

3 兩組患者心功能評價 研究結束時，除失訪患者外，兩組患者均接受心臟B超檢查及NT-proBNP檢測以評估心功能。隨訪組心功能評分LVEF43.56±9.4分高于非隨訪組37.6±12.3分(P<0.05)，NT-proBNP996.74±637.56低于非隨訪組1677.85±1038.95(P<0.01)，均提示隨訪組患者心功能優于非隨訪組。

4 兩組患者死亡及再住院例次比較 隨訪組患者在研究結束時有1例失訪，非隨訪組患者在研究結束時有6例失訪。隨訪組死亡3例(3.6%)，非隨訪組死亡4例(5.3%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪組因心衰加重再住院15例次，遠低于非隨訪組的46例次(P<0.01)。

討 論

盡管CHF的治療手段不斷進步，但確診的患者依然預后不良，患者常因為病情加重反復住院治療。CHF患者治療依從性較差是其再入院的重要原因。在一項研究中，231例因鈉潴留而入院的心力衰竭患者中，20%的人未遵守藥物治療方案。在另外一項臨床研究中，13%的患者承認他們沒有服用治療心力衰竭的藥物[2]。一項對心衰患者的大規模電話隨訪研究顯示，電話隨訪可提高患者治療的依從性，明顯降低再住院率[3]。

CHF治療模式中，神經內分泌拮抗劑如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內酯成為提高患者生活質量、改善預后的核心治療。但我國多數基層醫療衛生機構CHF按指南規范化藥物治療不足20%，影響CHF患者預后的β受體阻滯劑的規范治療在陜西農村不足10%[3]。而這些神經內分泌拮抗劑的應用及劑量與預后直接相關[4]。因此加強CHF患者的隨訪管理，提高患者治療依從性，督促患者堅持服藥，尤其提高患者ACEI/ARB、β受體阻滯劑的應用比例及達目標劑量的比例是降低患者再住院率，使患者最大獲益的有效措施。本研究中所有患者出院時的治療方案均嚴格按照《慢性心力衰竭診斷治療指南》制定，尤其強調神經內分泌拮抗劑ACEI/ARB、β受體阻滯劑及螺內酯的應用及ACEI/ARB、β受體阻滯劑劑量的調整。從基線臨床資料可以看到我院出院的CHF患者以上三類藥物應用的比例都在80%以上，其中ACEI/ARB的應用比例在90%左右。神經內分泌拮抗劑較高的應用比例是改善患者預后的保證。但因住院時間短，ACEI/ARB及β受體阻滯劑的劑量在出院時往往得不到及時、合理的調整，故出院時達指南推薦的目標劑量的比例較低，這在β受體阻滯劑尤為明顯。

雖然出院時隨訪組和非隨訪組患者在ACEI/ARB及β受體阻滯劑應用的比例及達目標劑量的比例上無統計學差異，但1年后兩組患者藥物應用方面有了很大差異。無論是藥物應用的比例還是藥物達目標劑量的比例，隨訪組均明顯高于非隨訪組，而且差異非常顯著。這樣的差異帶來的是患者結局上的明顯差異：出院1年后隨訪組患者心功能明顯優于非隨訪組，具體表現在LVEF值隨訪組高于非隨訪組而NT-proBNP隨訪組低于非隨訪組；作為重要心血管事件的心衰再住院人次隨訪組明顯低于非隨訪組，隨訪組生活質量明顯提高;同時兩組患者死亡人數的差異無統計學意義，考慮與隨訪時間短及樣本量偏小有關。

[1] 中華醫學會心血管病學分會.中國慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35:1076-1095.

[2] Schnell-Hoehn KN, Naimark BJ, Tate RB.Determinants of self-care behaviors in community-dwelling patients with heart failure[J].J Cardiovasc Nurs，2009,24(1):40-47.

[3] GESICA Investigators.Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial[J].BMJ，2005,331:425.

[4] 曹雅昇,胡大一. 我國基層醫院慢性心力衰竭藥物治療現狀調查[J].中華內科雜志,2006,45(11):907-909.

(收稿：2015-04-20)

心力衰竭，收縮期 預后 隨訪研究 干預性研究

R541.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.032