國內拖線術治療肛瘺的臨床療效性及安全性的系統評價

董青軍 梁宏濤 姚一博 潘一濱 張 強 殷立新 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032)

思路與方法

國內拖線術治療肛瘺的臨床療效性及安全性的系統評價

董青軍 梁宏濤 姚一博 潘一濱 張 強 殷立新 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032)

目的：系統評價國內拖線或拖線聯合輔助療法治療肛瘺的臨床療效性及安全性。方法：計算機檢索CNKI(2005—2012)；VIP、社科期刊數據庫(2005—2012)；WanFang Data、博碩士論文、會議論文數據庫(2005—2012)和中國生物醫學文獻服務系統(2005—2012)數據庫，查找拖線術為主治療肛瘺的隨機對照試驗(RCT)，同時追溯相關文獻的參考文獻。按照納入和排除標準篩選文獻、提取資料和評價質量后，采用RevMan4.2軟件進行Meta-分析。結果：共納入12個RCT，Meta-分析結果顯示：拖線術能有效提高肛瘺的治療效果，減少肛門失禁，保護肛門功能，與傳統肛瘺切開和/或切開掛線術相比，其差異均有統計學意義(P<0.01)。結論：現有循證醫學證據顯示拖線術能有效地保護肛門功能，提高肛瘺的一次性治愈率。但受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多大樣本的隨機對照試驗加以驗證。

肛瘺；拖線術；系統評價；Meta-分析

肛瘺是肛腸科的常見病、多發病，占我國肛門直腸疾病總發病率的1.67%～3.60%，在國外約為8%～25%。發病高峰年齡在20～40歲，嬰幼兒發病亦不少見，男性多于女性，男女之比為5∶1[1]。由于其局部腫脹疼痛、反復流膿，病情變化多端，不能自行愈合，嚴重影響了患者的生活質量[2]，手術是目前國內外肛瘺的主要治療方法[3]。

當前國內外肛腸界臨床開展的肛瘺手術方式多種多樣，包括肛瘺拖線術、切開術、切除術、括約肌結扎術、生物膠封堵術、掛線術等，然各種手術的術后創面愈合及并發癥輕重程度各有不同。現代研究證實，肛管外括約肌的完整性、內括約肌反射的完整性[4]、肛門局部上皮電生理感覺，以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節制功能的主要因素[5]。所以，在肛瘺治療過程中，保護肛門括約肌，防止術后肛門失禁是肛腸外科醫生治療肛瘺必須注意的首要問題。陸金根教授認為復雜性肛瘺瘺管全部切開局部創面大，血管神經損傷機會較多，術后愈合時間相對較長[6]，根據傳統藥捻療法和掛線療法，提出“以線代刀”治療復雜性竇瘺新觀點[7]，創制了拖線術，真正起到了“微創”治瘺的作用[8]。拖線術治療肛瘺上述作用較為明顯，而現有研究多為單個的臨床療效觀察，結論說服力差。因此，本研究采用系統評價的方法對拖線術治療肛瘺的臨床療效及安全性進行評價，以期為臨床肛瘺的治療提供更有力的證據。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究設計 所有拖線及聯合拖線術治療肛瘺的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象 臨床確診初次入院的肛瘺手術患者，性別不限。排除曾行肛門部手術或外傷史；患有克羅恩病、炎性腸病者；合并有心腦血管、結核、血液病、糖尿病或惡性腫瘤等疾病及精神疾患者。

1.1.3 干預措施 治療肛瘺的手術方式，包括肛瘺拖線術、切開術、切除術、掛線術、縫合術。排除所列術式之外與其他術式的比較。

1.1.4 結局指標 主要結局指標為療效指標：治愈、好轉、無效。術后肛門失禁、肛門移位等后遺癥的發生率。

1.2 檢索策略 系統評價拖線療法治療肛瘺的臨床療效。計算機檢索中國知網CNKI(2005—2012)、VIP中文科技、社科期刊數據庫(2005—2012)、萬方(WanFang Data)期刊、博碩士論文、會議論文數據庫(2005—2012)和中國生物醫學文獻服務系統(2005—2012)數據庫，查找拖線術治療肛瘺的隨機對照試驗，同時追溯相關文獻的參考文獻，文種限中文。中文檢索詞包括拖線、肛瘺、肛管直腸瘺、肛瘺繼感。中文數據庫檢索策略：(拖線)AND(肛瘺OR肛管直腸瘺OR肛瘺繼感)

1.3 文獻篩選和資料提取 首先通過閱讀文題、摘要初篩，剔除不符合RCT文章，然后進行全文仔細閱讀復篩，同時邀請兩位評價者按照納入標準仔細閱讀篩選，進行交互閱讀核對，若遇到有不同意見之處征求第三方意見，然后根據資料特征提取試驗資料。一般資料提取條目主要包括：試驗的納入標準、樣本含量、隨機分組方法、研究對象的基本特征、干預措施、隨訪時間、病例脫落的原因、及有效性和安全性百分比等。

1.4 方法學質量評價 全部納入的RCT文章必須根據Cochrane的評價標準進行評價，所包含的條目有：1)基線可比性；2)隨機方法的選擇；3)是否做到分配隱藏；4)是否采用盲法；5)病例脫落的原因；6)是否采用意向性分析。根據以上幾項標準可將文獻分為以下幾級：A級：完全符合上述質量標準，發生偏倚的可能最小；B級：部分滿足以上質量標準，發生偏倚的可能性為中度；C級：完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度。

1.5 統計分析 對選擇納入的全部臨床試驗RCT資料進行Meta—分析(RevMan 4.2軟件)。首先檢查納入的研究資料間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%研究結果間同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，但根據臨床經驗判斷各研究資料的結果間具有一致性，則采用隨機效應模型。二分類變量采用相對危險度(RR)及其95% CI表示，連續性變量采用加權均數差(WMD)及其95%CI表示。對于脫落病例采用意向治療分析，以判斷是否存在偏倚。

圖1 文獻篩選流程及結果

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征 通過運用計算機對2005—2012年電子數據庫進行檢索和其他渠道對相關資料的補充，共獲得符合納入標準拖線治療肛瘺的文獻117篇。初檢時，剔除重復和交叉發表的文獻82篇后獲取相關拖線文獻35篇。復檢時，進一步閱讀文獻摘要和研究資料概況后，發現9篇不符合文獻予以剔除，復檢后獲取符合要求的文獻共26篇。最后，進一步閱讀文獻，排除基礎性研究、理論性綜述和描述性研究3篇。最后仔細閱讀文獻全文，排除非隨機的對照試驗、無對照的臨床試驗的11篇，最終納入12篇文獻[9-20]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：T/C：試驗組/對照組；1)拖線術，2)切開術，3)切除術，4)掛線術，5)縫合術；—，未描述。

2.2 方法學質量評價 納入的12個RCT中，5個研究[9,11,13,16,20]描述了具體的隨機方法和過程，12個研究中均未采用盲法，分配隱藏情況均未提及。1個研究何春梅[11]報道了病例的剔除1例，剔除率0.41%(1/244)，病例脫落治療組3例，脫落率1.23%(3/244)；對照組病例脫落4例，其中高位肛瘺3例，低位肛瘺1例，脫落率1.64%(4/244)。所有12個RCT研究均比較了患者年齡、性別、病程等一般情況，結果均顯示基線可比。納入研究的方法學質量評價詳見表2。

2.3 拖線術治療肛瘺的療效(一次性治愈率)評價 納入的12個RCT[9-20]均詳細描述了肛瘺手術治療的方式及具體手術步驟。其中10個RCT[9-10,13-20]比較了不同的手術方式對肛瘺的一次手術的治愈率，Meta-分析結果表明拖線術可顯著提高一次手術治愈率，2組差異有統計學意義[OR=2.08，95%CI(1.16，3.71)，P=0.01](圖2)。

2.4 拖線術與其他術式治療肛瘺的安全性(肛門失禁)評價 納入的12個RCT[9-20]均詳細描述了肛瘺手術治療的方式及具體手術步驟。其中5個RCT[9-10,12-13,19]比較了不同的手術方式治療肛瘺的安全性，Meta-分析結果表明拖線術與切開術或切開掛線術相比，可顯著減少對肛門功能的損傷，降低患者術后肛門失禁和肛門移位后遺癥的可能，2組差異有統計學意義[OR=0.26，95%CI(0.12，0.53)，P=0.0003](圖3)。

圖2 拖線術VS切開術或切開掛線術一次治愈率比較的Meta-分析

圖3 拖線術VS切開術或切開掛線術術后安全性比較的Meta分析

3 討論

肛瘺(anal fistula)是指肛門直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道，是臨床常見的肛腸疾病，多由肛門直腸周圍膿腫潰破后形成。目前，關于肛瘺的治療，國內外公認的措施是采取手術方法[21]。肛瘺的手術治療方式很多，但術中能否正確地找到并徹底處理內口是手術成敗的關鍵[22]。傳統手術方式是將肛瘺的全部支管徹底切開，保持引流通暢，結合術后換藥和創面護理最終逐漸愈合。臨床上肛瘺治療的常用手術方式包括：切開/切除術、橡皮筋掛線術、多切口或置管引流術、切開全層縫合術、生物膠封堵術[23]、脫管療法等。常見的肛瘺手術易復發，肛門功能易受到不同程度的影響，因此，如何選擇肛瘺手術方式以及最大限度保護肛門內外括約肌，成為肛瘺治療中的關鍵問題。故手術的一次性治愈率，肛門功能的保護對于肛瘺手術方式的選擇極為重要。本研究結果顯示，與傳統的肛瘺切開術和/或切開加掛線術等相比較，拖線術能有效地提高手術的一次性治愈率，減少患者術后肛門功能的損傷，降低后遺癥的發生。此外拖線術還能有效地保護肛門功能，減少對括約肌的損傷，真正意義上起到了肛瘺術式的微創治療的目的。

同時，本研究也存在以下局限性：納入的RCT文獻數量少，質量不高。同時由于我們僅檢索了公開發表的中文文獻，了解國內拖線術治療肛瘺的情況，可能存在文獻查找不全的問題。另外，本系統評價納入的12個研究在方法學質量上存在一定程度的缺陷，總體質量相對較低，如未清楚交代隨機方法、分配隱藏，未采用盲法等，有存在偏倚的可能性。

表2 納入研究的方法學質量評價

綜上所述，與傳統的肛瘺切開術和/或切開加掛線術等術式相比，拖線術對肛瘺的治療起到了較好的治療效果，較好地保護了肛門功能。但受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多大樣本、多中心的隨機對照試驗加以驗證。

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(2014-07-10收稿 責任編輯：張文婷)

Systematic Review of Therapeutic Effect and Safety of Fistula Treatment with Thread-dragging Method in China

Dong Qingjun,Guo Xiutian,Wang Chen,Liang Hongtao,Yao Yibo,Pan Yibin,Cao Yongqing,Lu Jingen

(LonghuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of thread-dragging through fistula method (TDFM) in treating patients with anal fistula.Methods: Databases such as CNKI (2005 to 2012),VIP (2005 to 2012) and Wanfang Data (2005 to 2012) etc.were electronically searched for randomized controlled trials (RCTs) on different surgical (basing on TDFM ) treatments for anal fistula,and the relevant references were also retrieved.According to the inclusion and exclusion criteria,we screened literature,extracted data,and critically assessed the quality of RCTs.Then the meta-analysis was conducted using RevMan 4.2 software.Results: A total of 12 RCTs were included.The results of meta-analyses showed that TDFM could improve efficacy,reduce fecal incontinence,protect anal function (P<0.01).Conclusion: Current evidence shows TDFM can effectively improve efficacy,protect anal function.But this conclusion still needs to be proven by large-scale RCTs due to the limited quantity and quality of the included studies.

Anal fistula; Thread-dragging through Fistula Method; Systematic review; Meta-analysis

上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金項目(編號：2014LP087A)；上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金項目(編號：20124043)；浦東新區衛生局聯合攻關項目(編號：PW2013D-10)；浦東新區中醫藥事業發展專項資金項目“院內制劑和經驗方規范化臨床驗證”(編號：PDYNZJ2014-31)；上海中醫藥大學附屬龍華醫院基金資助項目(編號：2014YM11)

董青軍，醫學博士，研究方向：中西醫結合肛腸病的防治研究，E-mail：qingjundong6@163.com

陸金根(1947.12—)，男，主任醫師，上海市中醫外科研究所所長，研究方向：中醫藥防治中醫外科常見病及疑難病研究

R657.1+6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.031