定喘湯合清氣化痰丸加減治療慢阻肺急性加重期痰熱蘊肺證療效觀察

李小瑩 薛 盼 張志達

第四軍醫大學第三附屬醫院老年病科(西安 710032)

定喘湯合清氣化痰丸加減治療慢阻肺急性加重期痰熱蘊肺證療效觀察

李小瑩 薛 盼 張志達

第四軍醫大學第三附屬醫院老年病科(西安 710032)

目的：觀察中西醫結合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱蘊肺證的臨床療效。方法：將84例患者隨機分為治療組和對照組，對照組予以西醫常規綜合治療，治療組在此基礎上加用定喘湯合清氣化痰丸，療程為14d，觀察臨床療效。結果：治療組在中醫癥候療效、主要臨床癥狀、體征積分、肺功能的改善情況及6分鐘步行距離變化方面與對照組相比均有明顯改善，且未見不良反應。結論：定喘湯合清氣化痰丸加減，結合西醫常規綜合療法可以更有效地緩解慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱蘊肺證患者的臨床癥狀。

慢性阻塞性肺疾病是以持續氣流受到限制為特征的一種疾病。 COPD的急性加重期 (Acute exacerbation of COPD，AECOPD)，其患病率和致死率高，患者經濟負擔重，成為重要的社會公共衛生問題。2002年鐘南山院士牽頭進行了一項關于中國內地COPD流行病學的相關調查，顯示我國40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病的發病率為8.2%，農村發病率高于城市，COPD是農村首位、城市第四位死因[1]。該病的治療難點就是反復發作，遷延日久，逐漸加重。目前采用常規西藥治療雖然可以取得較好療效，但產生不良反應的幾率也較大，并且反復用藥機體產生的耐藥性也會直接影響到后期藥物的療效。近5年來，我科在常規西醫綜合治療的基礎上，加用定喘湯合清氣化痰丸加減治療AECOPD 取得了較好的療效，現將結果報道如下。

臨床資料 選擇2013年9月～2014年8月在我科住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者84例，根據有無呼吸衰竭分為兩層，有呼吸功能衰竭者6例，無呼吸功能衰竭78例，各按隨機數字表法進行分組。最終治療組42例，對照組42例；治療組中有呼吸功能衰竭者3例，無呼吸功能衰竭者39例；對照組有呼吸功能衰竭者3例，無呼吸功能衰竭者39例。治療組和對照組患者的性別、年齡、病程、病情程度分級等資料比較，無顯著統計學差異，具有可比性。

納入標準 西醫診斷參照中華醫學會呼吸病學分會COPD學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重期診治中國專家共識》[1]。依據其診斷標準和病情判斷標準進行診斷分析。中醫診斷參考《中醫內科學》[3]關于痰熱蘊肺癥的辨證分析，痰熱蘊肺癥主要表現為咳嗽、咳黃痰或白粘痰不易咳出，喘促憋氣，身熱煩躁，肝溲赤，便干，舌黯紅，苔黃或脈弦滑或數。所選病例西醫均診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，并且符合中醫關于痰熱蘊肺的癥辨證標準，年齡介于40～80歲之間，并與患者簽署知情同意書。

排除標準 合并心臟、肝臟、腎臟、腦部等嚴重原發性疾病以及精神疾病的患者；合并結核、真菌感染及腫瘤等疾病的患者，以及病情危重者、過敏體質者、資料不全無法判定療效的患者。

治療方法 對兩組均進行疾病健康教育和戒煙教育。同時對對照組患者采用慢阻肺診治指南中提出的COPD急性加重期治療方法，具體為：控制性氧療：給予鼻導管或面罩進行持續低流量吸氧，氧流量約1.5～2.5L/min；抗感染：給予鹽酸莫西沙星注射液0.4g靜脈注射1d1次；對所有患者進行痰培養檢查和常規藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選擇相應敏感的抗生素。支氣管舒張劑：0.9%氯化鈉注射液100mL合多索茶堿0.3g靜脈滴注，1d1次。祛痰藥：痰液黏稠者給予鹽酸氨溴索60mg靜推，1d2次。機械通氣：依據患者病情需要，選擇無創或者有創方式給予機械通氣。治療組在對照組基礎上加用定喘湯合清氣化痰丸加減，口服。方藥組成為：麻黃、蘇子各10g，桑白皮20g，白果、半夏、款冬花、杏仁、黃芩各15g，茯苓、石膏各30g，枳實、膽南星、紫菀各15g，生姜9g甘草6g，由我院藥劑科制備煎煮提供，1d1劑，分兩次口服或鼻飼，早晚各1次。療程為14d，隨訪周期為1月。

療效標準 觀察指標: 中醫癥狀積分:癥狀和體征治療前后各記錄一次。臨床癥狀改善方面：據慢性阻塞性肺疾病診治指南提出的該類疾病急性加重期診斷和病情嚴重性評價標準，記錄患者治療前后呼吸困難、咳嗽、痰量及肺部啰音變化。6分鐘步行距離[4](6 Minutes walk distance，6MWD)：于治療前后分別測定患者6分鐘步行距離，評估患者的運動耐力；肺功能：于治療前后分別測定第一秒用力呼氣量 (FEV1)、用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣量占肺活量的百分比(FEV1/FVC)。參照《中藥新藥臨床研究指導原則試行》[5]分為：臨床控制:咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀消失，肺部啰音消失,胸部CT等客觀檢查指標正常；顯效：咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀明顯好轉，肺部啰音明顯減少，胸部CT等客觀檢查指標明顯改善；有效：咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀好轉，肺部啰音減少，胸部CT等客觀檢查指標有改善；無效：咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀無減輕，肺部啰音無變化，胸部CT等客觀檢查指標無改善。總顯效例數=臨床控制病例+顯效病例; 總有效例數=臨床控制病例+顯效病例+有效例數。

統計學方法 采用SPSS13.0及Excel 2003；P<0.05為顯著性差異，P<0.01為極顯著性差異；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料正態分布者均數±標準差描述，組內用配對t檢驗，組間用成組t檢驗；非正態分布采用秩和檢驗，以四分位間距和中位數表示。

治療結果 證候療效比較 治療組痊愈0例，臨床控制10例，顯效22例，有效5例，無效5例,顯控率為76.19%；對照組痊愈0例，臨床控制4例，顯效14例，有效14例，無效10例,顯控率為42.86%，兩組顯控率比較，差異具有顯著性意義 (P<0.05)。

主要癥狀和體征積分比較 兩組在治療后所有癥狀體征積分值都有改變，且前后差異變化有統計學意義(P<0.05)；由表1可見治療組在咳嗽、咳痰、氣喘、氣短等癥狀改善方面顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 治療后主要癥狀體征積分比較(分)

肺功能及6分鐘步行距離變化的比較 兩組治療后肺功能比較FEV1、FVC、FEV1/FVC較治療前均有明顯提高(P<0.05)；治療后治療組肺功能各項指標與對照組比較，差異有極顯著性意義(P<0.01)，詳見表2。6MWD與治療前相比較均有明顯增加(P<0.05)，治療后治療組6MWD增加顯著高于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 肺功能及6分鐘步行距離變化比較

討 論 近年來有關中醫藥治療AECOPD的臨床及實驗研究很多，并且已取得了一定的研究成果。諸多的研究結果告訴我們中醫藥對AECOPD的治療有獨到的優勢，能顯著改善AECOPD患者的臨床癥狀。中醫的辨證施治，從整體上標本兼治，不但明顯緩解了臨床癥狀，還有效的提高了機體的免疫力。而且中藥復方的多組分結構，有利于中藥的有效成分從多個環節、多個層次，以及多個靶點地作用于患者全身。COPD屬于中醫學“肺脹”、“喘病”、“咳嗽”等范疇[6]。該病特點為本虛標實，肺脾腎皆虛為本虛，外邪、血瘀、痰濁則為標實。本病反復發作、遷延不愈的根本原因都為虛、瘀、痰，主要表現為呼氣困難、吸少呼多，動則喘甚[7]。研究顯示，COPD急性加重期以痰濁、水飲、血瘀、氣滯等標實為主。大量文獻資料表明：痰熱蘊肺證是AECOPD患者臨床最常見的證型。肺脹之發，每由外邪復感觸動，機體若感受外邪，常容易入里化熱，與伏痰相結合，導致痰熱壅肺，肺氣雍實，氣機不暢，清肅失司，以致肺氣上逆作喘，使病情急性加重。定喘湯，源自明代張時徹的《攝生眾妙方》，以麻黃、白果為君藥，取其宣肺、定喘、祛痰、止咳之功效，該方主治風寒外束，痰熱內蘊證。特色為麻黃、白果兩藥合用，一散一收，既能增強平喘之功，又可防麻黃辛散太過耗傷肺氣。現代研究證實，其方藥理效應為抗炎抗病毒及抗變態反應、鎮咳祛痰平喘、解熱鎮痛、鎮靜等作用。清氣化痰丸，見于明代吳昆的《醫方考》，以膽南星為君藥，取其清熱化痰；功專清熱化痰，理氣止咳，主治痰熱咳嗽。2000年的《中國藥典》中記載，該方的藥理作用主要有鎮咳祛痰平喘、抑菌、免疫調節、抑制變態反應。兩方中麻黃發汗解表，宣肺平喘；款冬花調肺下氣，化痰止咳；紫菀潤肺化痰止咳；白果斂肺定喘祛痰；蘇子寬中利氣，消痰定喘；桑白皮清熱肅肺；半夏燥濕化痰和胃；杏仁瀉肺氣之逆，而平喘咳，調大腸之燥而通便秘；枳實下氣寬中；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；膽南星清熱化痰；茯苓利水消腫，滲濕健脾；杏仁宣肺利氣止咳。現代藥理研究發現，麻黃中的主要成分麻黃堿具有松弛支氣管平滑肌的作用，尤其在支氣管痙攣時其作用更為明顯，能抑制過敏性介質釋放，且促進肺部PGE釋放和興奮α-腎上腺受體，從而抑制抗體產生；紫菀有顯著祛痰鎮咳作用，對多種致病菌有一定抑制作用;半夏直鏈淀粉抗炎作用顯著；半夏和膽南星均具有祛痰、鎮咳、瀉下的作用。根據中醫“肺與大腸相表里”的理論，排出腸道內的細菌和內毒素，更有益于肺部感染的有效控制；桑白皮煎液可以抑制金葡菌、傷寒桿菌和福氏痢疾桿菌，并能輕度鎮咳；甘草具有抗炎抗過敏作用，對炎癥期支氣管及咽喉粘膜具有保護作用，同時還具有一定的平喘作用；黃芩除有較強的抗炎作用外，還可解熱、抑制變態反應、提高機體免疫力；枳實、茯苓可增強心肌收縮力, 增加心輸出量。 由此可見，定喘湯和清氣化痰丸的中醫經典和現代藥理為AECOPD的治療提供了科學的理論依據。我科在兩方相合基礎上，臨證加減，去陳皮、瓜蔞仁(瓜蔞仁清熱潤肺，化痰止咳，且能導痰熱從大便而下。有潤腸通便作用，老年人慢阻肺痰熱蘊肺，易于引痰困脾，故應謹慎應用，可不用；陳皮味苦、辛，性溫。理氣寬中，兼能燥濕化痰，但其性溫易于助漲痰熱蘊肺之熱，故不宜應用),加石膏清熱瀉火(肺熱偏重，酌加石膏以清瀉肺熱)；紫菀潤肺化痰止咳； 生姜:化痰降逆，兼制半夏之毒性。甘草既有清熱之功，又能止咳化痰，調和諸藥。全方共奏清熱化痰、止咳平喘之功，尤以止咳化痰為著。因本方根據中醫辨證施治、依法立方的原則對慢性阻塞性肺疾病中屬于中醫痰熱蘊肺癥患者針對性治療，故取得了較對照組更為突出的效果。

該研究表明，西醫常規治療并配合中藥定喘湯合清氣化痰丸依癥加減，能顯著改善COPD急性加重期患者的咳嗽、咳痰和氣喘等臨床癥狀，抑制氣道炎癥，改善肺功能。表明中西醫結合治療AECOPD痰熱蘊肺證患者比單純西醫治療優勢明顯，且無明顯毒副反應，療效尚可。

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國專家共識[J].國際呼吸雜志，2012，32(22)：1681-1691.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[S].中華結合和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[3] 吳勉華.中醫內科學[M].第九版.中國中醫藥出版社，2012：32.

[4] 于 斌，吳楚財，馮起校，等. 六分鐘步行試驗在肺功能評價中的應用現狀及展望[J].國際呼吸雜志, 2010, 30(5): 314-316.

[5] 國家食品藥品監督管理局．中藥新藥臨床研究指導原則[S]．北京：中國醫藥科技出版社，2002：32.

[6] 譚乃英.中西醫結合治療慢性阻塞性肺疾病[J].中國老年保健醫學，2015，13(1)：78.

[7] 劉海燕，陳福忠.慢性阻塞性肺疾病的中醫藥研究綜述[J].光明中醫，2013，28(2)：426-429.

(收稿2015-08-29；修回2015-09-30)

Clinical research of acute exacerbation of chronic obstrucive pulmonary disease with syndorome of retention of phlegm heat in the lung in patients treated by Dingchuan decoction and Qingqi Huatan decoction

Li Xiaoying Xue Pan Zhang Zhida

Geriatrics Dpartment,the Fourth Military Medical University Third Hospital (xi'an 710032)

Objective：To observe the effect of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with syndrome of retention of phlegm heat in the lung treated by integrative medicine.Methods: 84 cases patients were randomly divided into two groups.The control group was given western combined therapy and the treatment group was treated with Dingchuan dcoction(DCD) and Qingqi Huatan dcoction(QQHTD) based on the control group,14 days as a course of treatment.Results: The treatment group could improve significantly clinical symptoms such as the effect of symptoms、cardinal sympotm、sympotms score、 pulmonary function changes and 6 minutes walking distance changes with the control group，the difference was significant，and there was no significant side effects．Conclusion: DCD and QQHTD based on the western combined therapy could significantly improve clinical symptoms about patient who suffer from the acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with syndrome of retention of phlegm heat in the lung.

Lung diseases/ integrated Chinese traditional and western medicine therapy Dingchuan decoction Qingqi Huatan decoction

肺疾病/中西醫結合療法 定喘湯 清氣化痰丸

R563

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.006