清養化濁法對糖尿病相關胃病胃黏膜的影響

程超超 王家琳 安徽省合肥市第一人民醫院中醫科（合肥230061）

胃黏膜損傷可以影響食物的代謝吸收、降低口服降糖藥物和其他藥物的療效、提高用藥風險性，導致血糖控制不良。長期高血糖與胃黏膜損傷也有密切關系，高血糖如同幽門螺桿菌感染一樣是胃黏膜病變發生的獨立危險因素［1］。糖尿病性胃病如果診治不及時，不僅影響患者生活質量，也不利于血糖的控制，進而造成惡性循環。本文使用窄帶成像放大內鏡動態觀察糖尿病性胃病患者采用清養化濁法治療前后胃黏膜微血管及胃小凹的形態變化，從而探討清養化濁法的作用機制。

臨床資料 自2011年12月～2014年12月于我科及本院消化內科、內分泌科就診患者中隨機抽取主訴或通過問診有上腹不適、反酸、早飽、腹脹、惡心等癥狀的2型糖尿病114例，其中男67例，女47例，隨機分為對照組、治療組，每組各57例，對照組平均年齡（50.26±9.08）歲，治療組平均年齡（51.67±8.98）歲。檢測幽門螺桿菌陰性，并除外急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、消化道出血及腫瘤。兩組一般情況無統計學差異，具有可比性。

診斷標準 參照《內科學》［2］的有關內容擬定。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）［3］和《中醫內科學》［4］之“消渴”、“胃痛”篇擬定。

治療方法 入組患者均以飲食控制、口服藥物或胰島素注射控制血糖于正常范圍內。對照組：枸櫞酸莫沙必利片每次5mg，1d3次，3餐飯前口服。治療組：清養化濁法中藥湯劑（黃芪30g、白術、黃精、黨參各18g，薏苡仁30g，陳皮、茯苓、劉寄奴各12g，半夏、雞內金各9g，黃連6g）水煎至200mL，1d1劑，分早晚兩次飯前服用。兩組均以連續服藥2周為1個療程，治療前行胃鏡檢查，連續治療兩個療程后評定療效，停藥4周后復查胃鏡并再次評價療效的穩定性。

療效標準 采用Olympus GIF－Q240z進行內鏡檢查，由同一位資深內鏡專家操作，先行普通內鏡觀察，發現可疑病變如黏膜充血、糜爛、萎縮等啟動窄帶成像放大內鏡技術對局部進行觀察及并進行內鏡圖像形態學分類。胃黏膜微血管分型：參照龔均等［5］分為3型：I型：規則，黏膜毛細血管形狀一致分布對稱；II型：不規則，血管形狀不同，出現扭曲、分枝，或怪異的形狀，分布不對稱，不規律；III型，微血管缺失。胃小凹結構分型：參照Sakaki［6］標準分為5型：A型：圓點狀；B型：短小棒狀；C型：樹枝狀或條紋狀；D型：斑塊狀或網格狀；E型：絨毛狀。如同一病灶形態學出現重疊者，取較重一型。

統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料±s表示，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

治療結果 微血管分型 放大胃鏡觀察可見，隨病程加長，胃鏡下桔紅色皺襞清晰的正常胃黏膜逐漸出現充血、水腫、呈花斑狀紅白相間的改變，或呈麻疹樣，少數患者胃黏膜明顯變薄質脆、皺襞細小、小血管顯露。對照組經秩和檢驗u＝－1.414，P＝0.157，治療組u＝－2.236，P＝0.025，兩組患者微血管分型分別經過莫沙必利及中藥湯劑治療后無明顯惡化，但治療組微血管形態改善者5人，占總人數的8.77%，對照組僅有2人改善，占總人數的3.51%。認為清養化濁法中藥對黏膜下微血管形態的改善有顯著效果。

表1 不同治療方法治療前后微血管分型（n）

胃小凹分型 對照組治療前后有3人胃小凹分型惡化，8人好轉，46人未見明顯改變，經秩和檢驗u＝－1.508，P＝0.132，治療前后胃鏡下胃小凹分型變化無統計學意義。治療組治療前后有4人胃小凹分型惡化，17人好轉，36人未見明顯改變，經秩和檢驗u＝－2.858，P＝0.04，認為經清養化濁法中藥治療后糖尿病性胃病患者胃小凹狀態改善，分型較前好轉。治療改善例數比較P＝0.042，認為中藥治療組對于胃小凹的分型改善較對照組明顯，有統計學意義。

以A、B、C、D、E 5種胃小凹形態作為y變量，患者癥狀積分作為x變量進行相關分析，結果表明，Pearson Correlation＝0.385，P＝0.024，胃小凹基本形態與患者癥狀呈明顯正相關，即放大內鏡下胃小凹五種基本形態從A－E的變化可以反映患者病情及臨床癥狀逐漸加重。

表2 不同治療方法治療前后胃小凹分型（n）

討 論 既往研究顯示糖尿病患者在尚未出現消化道癥狀時經激光多普勒血流儀測定胃黏膜血流量（GMBF）所得的結果也明顯低于無糖尿病的健康人及慢性淺表性胃炎患者，黏膜活檢電鏡證明胃黏膜血管內皮細胞顯著腫脹［7］。揭示糖尿病患者胃黏膜病變的出現常常早于臨床癥狀和并發癥的出現。因此，由于較少出現明顯的臨床表現、癥狀嚴重程度因人而異、缺乏簡便的檢測手段等原因，盡管許多糖尿病患者存在胃腸功能障礙，但臨床對于該病的及時診治及預防性保護有所欠缺。

窄帶成像放大胃鏡不僅能夠精確觀察胃黏膜上皮形態，還可以觀察黏膜的微細腺管形態及微細血管形態，雖然該項技術不能取代組織學檢查，但能夠預測病變的組織學特征，是近年來新興的一種內鏡技術［8］。糖尿病所致微循環障礙，是引起并發癥的重要病理生理基礎，胃血管同樣可發生損傷。胃黏膜是一個動態的細胞系統，有高的細胞增殖率和分泌功能，隨著疾病的發展，胃黏膜微血管數目減少、血管形狀不規則，出現扭曲、分枝，分布不對稱，甚至微血管缺失。當血管損害加重，胃黏膜組織缺血缺氧，就會出現細胞更新遲緩甚至壞死，從而導致其防御能力下降，修復功能受損。而胃黏膜發生病變的胃鏡可視性表現即是胃小凹的形態改變，小凹開口擴張、表面發紅，正常的圓點狀或短棒狀小凹被條紋狀或斑塊狀小凹取代，或此部位的胃黏膜上出現彼部位形態的胃小凹。胃黏膜粘液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血管血流和上皮細胞再生中的一個或幾個環節受到干擾，隨即發生病患。

既往多家研究報道證實中藥對于糖尿病性胃病有良好的療效。胡燕明［9］等運用健脾消痞湯益氣健脾、行氣化濕、消滯除滿治療糖尿病胃輕癱有效率達92.5%，且治療組胃排空時間、中醫癥狀積分的改善優于對照組。張蕾［10］發現旋復代赭湯加味有健脾和胃，利濕化濁的功效，給予糖尿病性胃輕癱該藥物可促進其胃的排空作用、增加胃蠕動，減輕患者脘腹滿悶、食欲減退的癥狀。但多數研究對胃黏膜及相關組織的改善情況定量定性觀察研究較少。

本研究以莫沙必利作為對照用藥使用窄帶成像放大胃鏡觀察清養化濁法對糖尿病性胃病患者胃黏膜的影響。結果顯示，經治療組患者不但臨床癥狀得到改善，且胃黏膜血管及胃小凹形態較治療前及對照組均有明顯改善。研究進行過程中發現有8例患者主訴癥狀嚴重程度與其胃鏡下胃小凹形態分型不吻合，考慮糖尿病性胃病的病因有自主神經病變、高血糖、胃腸激素分泌紊亂等不同，且由于個體生活環境不同、感官差異，對于同一程度的病癥感受可能不同，癥狀積分評價過程有一定的主觀性，故可能產生與胃鏡分型表現不同的情況。

清養化濁方中所選君藥：黃芪補氣升陽、益衛固表，黨參補中益氣、健脾安神；臣藥：白術健脾益氣、燥濕利水，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，茯苓利水滲濕、健脾寧心，黃精補脾益氣、滋腎填精，黃連清熱瀉火、燥濕解毒；佐藥：葛根生津止渴，薏苡仁滲濕健脾，烏梅斂肺生津，劉寄奴破血斂瘡，雞內金健胃消食；使藥：甘草調和諸藥。經現代藥理學研究方中多種藥物除具有調控血糖的能力外還具有改善胃黏膜病變的雙重療效，可以保護胃黏膜、增強胃動力、提高免疫力、擴張微血管、增加血流速度、降低組織耗氧、清除氧自由基、抗凝等，各品既能使胃黏膜血流加速，促進局部血液循環，改善組織營養，修復受損黏膜，又能減少炎癥滲出，促進炎癥吸收，有利于病理改變的逆轉。

綜合研究資料，推測清養化濁法治療糖尿病性胃病的作用機制可能是：①養助：黨參、黃芪、黃精、白術為“養”，扶助正氣。維持對胃黏膜的正常血供，提高紅細胞的攜氧率，維持細胞能量代謝，為受損胃黏膜組織的自我修復提供營養及能量支持。保護胃黏膜和胃粘液屏障，調節機體免疫功能，加強主動防御能力。②清瘀：半夏、劉寄奴、黃連為“清”，活血化瘀。減少紅細胞間集聚性，修復血管、血細胞功能，減少血管內皮摩擦力，恢復血流速度，改善胃黏膜血流狀態，提高組織間交換能力。③化濁：陳皮、薏苡仁、雞內金為“化”，祛濁排毒。增強胃動力，清除氧自由基，減少代謝產物的蓄積變性，降低炎性刺激，促使細胞的正常生長，防止調控失常及變異，使胃黏膜上皮細胞的生長和死亡保持動態平衡，利于黏膜修復再生。

［1］ 張春平，王桂榮.高血糖的幽門螺桿菌非依賴效應對胃黏膜萎縮的影響［J］.國外醫學－內科學分冊，2003，30（6）：275.

［2］ 陸再英.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：770－774.

［3］ 中國中醫藥科技出版社.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.2002：118－121.

［4］ 周仲瑛.中醫內科學［M］.第2版.北京：中國中醫藥出版社，2008：186－188，407－408.

［5］ 龔 均，董 蕾，王進海.實用胃鏡學［M］.世界圖書出版公司，2011，138.

［6］ Sakaki N，Iida Y，Okazaki Y，et al.Magnifying endoscopic observation of the gastric mucosa，particularlyin patients with atrophic gastritis［J］.Endoscopy，1978，10：269－274.

［7］ 張盛忠，盧志達，洪明理，等.20例糖尿病的胃黏膜微血管超微結構觀察［J］.微循環學雜志，2000，10（2）：10－12.

［8］ 黃永輝，周麗雅，林三仁，等.放大內鏡下胃小凹形態學分類及其臨床病理意義［J］.中國內鏡雜志，2004，10（3）：14－15.

［9］ 胡燕明，王學群.健脾消痞湯治療糖尿病胃輕癱38例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2012，33（4）：41－42.

［10］ 張 蕾.旋復代赭湯加味治療糖尿病性胃輕癱30例［J］.陜西中醫，2012，33（8）：989－990.