完全或部分血運(yùn)重建對(duì)急性心肌梗死患者心功能的影響

申 強(qiáng)，周 俊，朱永芝

（南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院心內(nèi)科，湖南懷化418000）

完全或部分血運(yùn)重建對(duì)急性心肌梗死患者心功能的影響

申 強(qiáng)，周 俊，朱永芝

（南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院心內(nèi)科，湖南懷化418000）

目的 評(píng)價(jià)完全或部分血運(yùn)重建介入治療對(duì)急性心肌梗死患者心功能的影響，探討其臨床適用性。方法 選擇2010年3月至2014年3月于該院就診的急性心肌梗死患者124例，按照手術(shù)方式的不同分為部分血運(yùn)重建組（部分組）68例和完全血運(yùn)重建組（完全組）56例。觀察兩組患者治療后心肌缺血改善情況、治療前后心電圖和相關(guān)心功能指標(biāo)改善情況及治療過程中的不良反應(yīng)情況。結(jié)果 完全組患者術(shù)后心肌缺血癥狀改善的總有效率（96.4%）及心電圖療效評(píng)價(jià)的改善總有效率（85.7%）與部分組（91.2%、73.5%）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，兩組患者主要病變的單支供血血管的血流參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組該指標(biāo)均有顯著改善，且完全組改善情況顯著優(yōu)于部分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），完全組患者相關(guān)心功能指標(biāo)的改善程度也明顯優(yōu)于部分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 完全血運(yùn)重建和部分血運(yùn)重建在緩解患者心肌缺血癥狀和心電圖療效方面差異不明顯，但完全血運(yùn)重建對(duì)冠狀動(dòng)脈主要病變供血?jiǎng)用}的血流情況有明顯改善、心功能有明顯提高。

心肌梗死； 心肌缺血； 血管； 預(yù)后； 血運(yùn)重建； 心功能

急性心肌梗死是臨床上非常危急的心血管疾病，合并嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、休克等，甚至危及患者生命[1]。臨床一旦確診，需要及時(shí)行血運(yùn)重建治療，而冠狀動(dòng)脈介入治療通常是首選方案。隨著冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)院急診科及心內(nèi)科均開展了此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行救治[2]。但部分患者常合并多支多處病變，本研究就此類病例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中完全血運(yùn)重建和部分血運(yùn)重建對(duì)心功能影響進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2014年3月在本院就診的急性心肌梗死患者124例。按照手術(shù)方式的不同，分為完全血運(yùn)重建組（完全組）56例和部分血運(yùn)重建組（部分組）68例。完全組中男36例，女20例；年齡45～70歲，平均（58.8±6.8）歲；廣泛前壁心肌梗死8例，前壁18例，下壁22例，后壁8例；合并高血壓44例，糖尿病18例，高脂血癥22例；病變范圍：單支26例，二支12例，三支8例，左主干支病變10例。部分組中男 42例，女 26例；年齡 45～70歲，平均（60.2±7.0）歲；廣泛前壁心肌梗死12例，前壁32例，下壁14例，后壁10例；合并高血壓35例，糖尿病10例，高脂血癥15例；病變范圍單支24例，二支20支，三支10例，左主干支病變14例。兩組患者性別、年齡、梗死部位，合并基礎(chǔ)病種類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一介入組醫(yī)生完成，常規(guī)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影后，由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生判斷，病變狹窄大于或等于50%（直徑法）為有意義狹窄，病變狹窄大于或等于70%（直徑法）為有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指征。左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈中2支或2支以上存在有意義病變視為多支血管病變。術(shù)中根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影確定患者“罪犯”病變血管，制訂治療策略。對(duì)狹窄程度大于70%的所有直徑大于2.0mm的冠狀動(dòng)脈均進(jìn)行再血管化者稱完全血運(yùn)重建（完全組）；僅處理“罪犯”病變血管，遺留任何一處血管直徑大于2.0mm且狹窄程度大于70%的病變者視為不完全血運(yùn)重建（部分組）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后心肌缺血改善情況，治療前后心電圖和相關(guān)心功能指標(biāo)如左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、局部射血分?jǐn)?shù)（RAEF）、左心室縮短分?jǐn)?shù)（FS）、每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、E峰與A峰比值（E/A）的改善情況及治療過程中的不良反應(yīng)情況。心肌缺血改善情況標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）顯效：患者胸悶、氣短或心絞痛等心肌缺血癥狀消失或基本消失；（2）有效：患者胸悶、氣短或心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕；（3）無效：患者基本與治療前相同或有所加重。心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）顯效：患者臨床癥狀消失，心電圖ST-T段恢復(fù)正常；（2）有效：患者臨床癥狀基本減輕，治療后心電圖ST-T回升0.05mV以上，同時(shí)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%或T波由平坦變直立；（3）無效：臨床癥狀及心電圖無改善，甚至心電圖ST段下降加深，T波倒置加深及出現(xiàn)惡性心律失常情況?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后心肌缺血癥狀改善情況比較 完全組患者術(shù)后心肌缺血癥狀改善的總有效率（96.4%）與部分組（91.2%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后心肌缺血癥狀改善情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后心電圖療效評(píng)價(jià)的改善情況比較 完全組患者的心電圖療效評(píng)價(jià)的改善總有效率（85.7%）與部分組（73.5%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后心電圖療效評(píng)價(jià)的改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后冠狀動(dòng)脈主要病變供血?jiǎng)用}的血流情況比較 治療前，兩組患者主要病變的單支供血血管的血流參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者該指標(biāo)均顯著改善，且完全組改善情況顯著優(yōu)于部分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后冠狀動(dòng)脈主要病變供血?jiǎng)用}的血流情況比較（±s，cm/s）

表3 兩組患者治療前后冠狀動(dòng)脈主要病變供血?jiǎng)用}的血流情況比較（±s，cm/s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與部分組治療后比較，bP＜0.05。

組別n 收縮期峰值速度治療前 治療后舒張期峰值速度治療前 治療后完全組部分組30.6±0.8ab27.8±0.9a56 68 12.9±3.9 13.1±3.6 15.8±4.2ab13.9±4.1a25.4±1.2 25.1±1.3

表4 兩組患者治療前后相關(guān)心功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

表4 兩組患者治療前后相關(guān)心功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與部分組治療后比較，bP＜0.05。

組別n 時(shí)間FS（%） LVEDD（mm） EF（%） RAEF（%） SV（m/L） CI E/A完全組56部分組68治療前治療后治療前治療后23.4±3.6 30.5±3.5ab23.7±3.3 28.8±3.2a56.9±6.1 50.4±5.6ab57.2±5.8 53.3±5.7a44.2±5.8 58.9±6.1ab43.9±6.1 52.2±5.8a42±3 50±5ab43±2 48±4a42.9±7.1 70.6±7.4ab43.0±7.0 60.5±7.5a3.3±0.8 4.9±0.9ab3.4±0.6 4.0±0.9a0.7±0.1 0.9±0.2ab0.7±0.2 0.8±0.1a

2.4 兩組患者治療前、后相關(guān)心功能指標(biāo)變化情況比較 治療前，兩組患者LVEDD、EF、RAEF、FS、SV、CI、E/A等相關(guān)心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，且完全組改善程度明顯優(yōu)于部分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較 完全組患者隨訪期6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常2例，心力衰竭2例，死亡2例，不穩(wěn)定心絞痛2例，再發(fā)心肌梗死2例，靶血管重建0例，共8例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（8/56）；部分組患者隨訪期內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常0例，心力衰竭2例，死亡4例，不穩(wěn)定心絞痛6例，再發(fā)心肌梗死2例，靶血管重建2例，共12例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%（12/68）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.26，P＞0.05）。

3 討 論

急性心肌梗死患者由于冠狀動(dòng)脈持續(xù)狹窄閉塞，心肌供血明顯不足，心肌細(xì)胞缺血壞死面積較大，心功能會(huì)受到顯著影響[4]。急性心肌梗死后的左心室重建是由于急性心肌梗死致梗死區(qū)心肌變薄、擴(kuò)張；非梗死區(qū)心肌的肥厚、伸展；左心室進(jìn)行性擴(kuò)大、變形及心肌損傷而致左心室大小、形狀和心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的過程。導(dǎo)致收縮功能進(jìn)行性地降低，最終可致心力衰竭[5]。冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)在治療急性心肌梗死方面有很好的療效，其可使狹窄的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或再通，可以直接緩解心肌細(xì)胞的缺血缺氧[6]。有研究表明，對(duì)于冠心病多支病變患者，不論采用外科搭橋或內(nèi)科介入治療手段，盡可能地達(dá)到完全性血運(yùn)重建可以顯著改善患者預(yù)后[7]，而在臨床上，綜合評(píng)價(jià)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者結(jié)合患者及其家屬意見確定治療策略，針對(duì)不同的患者會(huì)采取完全血運(yùn)重建和部分血運(yùn)重建的不同手術(shù)方案[8]。本院就以上2種手術(shù)方案的優(yōu)劣進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，2種治療方法對(duì)于緩解患者臨床癥狀均較為有效，治療效果顯著。治療后完全血運(yùn)重建組患者的單支供血血管的血流參數(shù)改善情況及相關(guān)心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于部分血流重建組，說明完全血運(yùn)重建對(duì)于心臟的供血?jiǎng)用}有顯著的再通作用，相應(yīng)地對(duì)心功能有很大的提高，這是部分血流重建術(shù)所不能達(dá)到的。作者認(rèn)為，血運(yùn)重建改善左心室功能、改善冠心病急性心肌梗死患者預(yù)后，取決于能挽救更多的瀕死及缺血的心肌，存活心肌越多，改善越明顯。

雖然完全血運(yùn)重建是多支病變冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的理想目標(biāo)，但其常伴隨放射線、對(duì)比劑的潛在損害，在綜合考慮病變、患者、術(shù)者、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等多方面因素，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益情況下，優(yōu)化不完全血運(yùn)重建也是可行的。而在選擇不完全血運(yùn)重建時(shí)，也必須正確判斷“罪犯”病變，即直接導(dǎo)致心肌梗死缺血的病變部位。

綜上所述，完全血運(yùn)重建和部分血運(yùn)重建在緩解急性心肌梗死患者心肌缺血癥狀、心電圖療效及并發(fā)癥方面無明顯差異，但完全血運(yùn)重建對(duì)冠狀動(dòng)脈的血流有明顯的改善、心功能有明顯的提高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.029

B

1009-5519（2015）09-1355-03

2014-12-16）

申強(qiáng)（1973-），男，湖南邵東人，碩士研究生，主任醫(yī)師，主要從事心血管方向的研究；E-mail：33785375@qq.com。