閉角型青光眼合并白內障兩種手術方式治療的比較

陳婷 武耀紅 王萬輝

（山西醫科大學第二臨床醫學院眼科 山西 太原 030001）

閉角型青光眼合并白內障兩種手術方式治療的比較

陳婷 武耀紅 王萬輝＊（通訊作者）

（山西醫科大學第二臨床醫學院眼科 山西 太原 030001）

原發性閉角型青光眼合并白內障的患者采用青白聯合手術是目前最常用的治療方法，但單純白內障摘除也可以達到手術目的，且具有手術簡便及并發癥少的優點，因為晶狀體摘除可以解除瞳孔阻滯，增加前房深度，防止周邊房角粘連。本文就兩種不同手術方式的比較，包括其手術適應證、療效及并發癥方面等問題進行綜述。

原發性閉角型青光眼；青白聯合術；白內障摘除術

引言

青光眼，目前是全球范圍內第二位致盲的眼部疾病，非常嚴重威脅著人類的視覺健康。其中原發性青光眼根據眼壓升高時前房角的形態（關閉或開放），分為閉角型青光眼及開角型青光眼。原發性閉角型青光眼在年長者中多發，且多會引起并發性白內障，所以臨床上，同時患有青光眼及白內障的患者很多。對于此類患者，有人主張分開行青光眼和白內障手術，有人主張青光眼白內障聯合手術，也有行單純性白內障手術。其中青光眼白內障聯合手術運用最多，但單純行白內障摘除術經證實也可以達到手術目的。且有研究表明，青光眼手術中最常用的濾過手術小梁切除術術后伴隨淺前房、睫狀體環阻滯性青光眼等并發癥的概率較高，而單純白內障手術的術后并發癥較之要少，所以選用更有效安全的手術方式極為必要。本文主要針對兩種不同手術方式的比較，包括其手術適應證、療效及并發癥方面等問題，為選擇手術方式治療原發性閉角型青光眼合并白內障的患者提供參考。

1.青光眼的發病機制

世界青光眼協會目前對于閉角型青光眼的房角關閉機制達成了共識，即以下幾個方面：

1.1 瞳孔阻滯

該因素為閉角型青光眼房角關閉的主要機制。

1964年一種稱為"瞳孔阻滯"的復雜閉角型青光眼模型由Lowed［1］提出，描述了一種作用于晶體表面的矢量力，由瞳孔開大肌和瞳孔括約肌協同收縮產生。由于晶狀體的前表面與瞳孔緣緊密接觸（晶狀體前位引起前房更為狹窄）減少了各矢量間的角度，使得作用于晶狀體表面的綜合張力增加，晶狀體前表面超過虹膜根部所在平面，后房睫狀體非色素上皮細胞產生的房水超過瞳孔，向前房流動的阻力增加，相對瞳孔阻滯加劇，瞳孔阻滯力導致房水由后房向前房產生阻力，這種狀況又產生跨越虹膜的壓力梯度，同時推擠虹膜向前膨隆，前房變淺，房角變窄，最終促使房角關閉［2］。瞳孔阻滯的發生與晶狀體關系極為密切。

1.2 高褶虹膜

高褶虹膜型青光眼是一類較少見的非瞳孔阻滯性閉角型青光眼，發病機理為虹膜根部肥厚、睫狀體前移等非瞳孔阻滯因素。

1.3 晶狀體導致的房角關閉

隨著年齡增長，懸韌帶結構、功能的改變以及晶狀體混濁膨脹、厚度增加或晶狀體半脫位，可以使睫狀體和虹膜前移，致房角關閉。

1.4 晶體后因素

房角關閉源于晶狀體后的壓力，瞳孔阻滯的壓力差存在于前后房之間，而睫狀環阻滯該壓力差來源于后房產生的房水逆流積蓄于玻璃體，從而形成玻璃體與前后房的壓力差，使晶狀體虹膜隔向前推移，致前房變淺，房角關閉。

本文意在對兩種手術方式治療原發性閉角型青光眼的對比，即研究晶體在閉角型青光眼發病機制中的作用及晶體摘除對閉角型青光眼的作用，所以對于無晶體因素不再進行討論。

2.青白聯合手術

青白聯合手術目前較多是行小梁切除術＋白內障超聲乳化吸除＋人工晶體植入術，有術后眼壓控制穩定、視力可部分恢復、散光及組織損傷小的特點，目前為治療青光眼合并白內障的主要方法。

該聯合手術可將兩種手術切口放在同一部位，切口可減小到3mm，有效減少了對內眼組織的損傷；單純小梁切除術中因晶狀體位置前且較厚，多同時行虹膜根切術，以解除瞳孔阻滯，防止濾過口關閉，聯合手術中免去該手術步驟［3］，不僅不會影響濾過手術的效果，且可降低前房的炎性反應等并發癥發生率；行濾過手術的同時摘除混濁的晶狀體并植入人工晶體，既有效降低高眼壓，又可改善視力；因其為聯合手術，改進了以往行兩次手術達到目的的方式，較分次手術降低了手術的難度，縮短了手術及術后治療的時間［4］。

青白聯合手術較單純行白內障術后并發癥發生率高。包括角膜水腫、淺前房和無前房、前房及瞳孔纖維素性滲出、傷口漏、濾過不暢、大濾過或囊狀濾過泡、低眼壓、前房出血、人工晶體脫位、后囊破裂、玻璃體脫出、脈絡膜脫離、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離、眼內炎等［4，5］。

3.白內障摘除術

單純白內障摘除手術具有手術操作簡單、手術時間短、視力恢復快、術中及術后并發癥少的優點，可解除瞳孔阻滯，改善前房角的擁擠狀況和房角粘連，還可以防止房角再粘連，從發病機制上阻止閉角型青光眼的進一步發展。不僅提高了患者的生活質量，而且降低了患者的醫療費用［6］。白內障超聲乳化吸除術＋人工晶體植入術是目前常用效果較好的手術方式。

該手術摘除混濁的晶狀體，將不足1.0mm厚度的人工晶體植入，即替代約5.5mm厚度的人眼晶狀體，使眼前段的擁擠狀態得以改善，加深前房；小而薄的人工晶體與虹膜間有空隙，可使原被推向前的虹膜晶狀體膈后退，改善房水流出受阻［7］；晶狀體厚度增加、相對位置靠前是閉角型青光眼致病原因之一，從發病機制上，即解除晶狀體的因素，阻止青光眼病情的繼續發展；手術進行過程中在前房給予粘彈劑等灌注液，起到了房角分離的作用，可以減少房角粘連，開放房角［8］；術中，因房水中可以產生前列腺素、白細胞介素等炎性介質，抑制睫狀體的分泌功能，減少房水生成［］，同時炎性介質可以促進小梁網細胞外基質的降解作用，使房水更易流出［10］；人工晶體的植入，拉緊了晶狀體懸韌帶，牽拉小梁網孔，增加了房水的流出［11］。

術后可出現角膜水腫、前房炎癥、前房出血、后囊膜破裂、玻璃體脫出、人工晶體脫位等非青光眼患者行白內障摘除術后的并發癥。

4.兩種手術方式的比較

聯合手術較分階段手術，損傷小、難度低且避免了兩次手術，但其并發癥發生率高，是該手術方式的弊端，所以考慮行并發癥率較低的手術方式以治療青光眼疾病，是至關重要的。

降低高眼壓，控制其能長期維持在正常的水平范圍，使高眼壓對視神經的不可逆性損傷降低，保持視力，是對于青光眼患者的主要治療目的。早期即有學者提出白內障摘除可以使眼壓下降［11］。劉芳等［12］學者研究發現，不加用小梁手術或房角分離術，對于急性閉角型青光眼和慢性閉角性青光眼，晶狀體摘除均有一定的效果。張俐等［13］對38例原發性閉角型青光眼合并白內障的患者行白內障超聲乳化吸除＋折疊式人工晶體植入術，觀察術后并發癥與非青光眼患者行白內障超聲乳化吸除＋折疊式人工晶體植入術相同，僅在術后早期出現輕度角膜水腫，房水混濁等并發癥，在早期對癥處理后即自行吸收。僅行白內障手術，同時解決了青光眼及白內障兩種疾病，無聯合小梁切除術所致的結膜、鞏膜的創傷，切口小，時間短，在達到手術目的的同時，使手術更安全，患者恢復也更快。

但是，也有研究表明，兩種手術有不同的適應證。宋旭東等［6］對超聲乳化白內障吸除術與小梁切除術比較的研究中得出，超聲乳化白內障吸除術降低眼壓和減少抗青光眼用藥方面不如小梁切除手術，但在開放房角粘連方面明顯好于小梁切除手術；對于急性閉角型青光眼的患者兩種手術均可以有效開放房角，而對于房角粘連超過6個月的閉角型青光眼患者，僅行超聲乳化吸除術則難以開放其粘連的房角，或者即使房角開放，由于對小梁組織不可逆的損害，術后房水的排出仍然不甚理想。張秀蘭等［14］對44例閉角型青光眼患者分別行青白聯合術及超乳白內障摘除術，并根據房角粘連范圍及術前控制眼壓的藥物數量和種類擬定了手術適應證，認為選擇不同的手術方式適合不同的患者，如房角粘連范圍小于180°的患者，單獨行白內障摘除術可以達到降低眼壓的目的；房角粘連范圍大于180°的患者，則應選擇青白聯合手術。所以，選擇手術的方式還應根據患者的不同情況，手術的適應證仍尚需進一步的大樣本隨機對照臨床試驗來確定。

5.總結

目前的研究表明，晶狀體摘除對治療閉角型青光眼是有幫助的。白內障摘除術與青白聯合手術及其他手術方式相比，具有操作簡單、并發癥少的優點。且如果采用超聲乳化吸除技術，減少了由于大切口晶體囊外摘除術造成對青光手術的影響，手術成功率大大提高，并發癥降低。但是根據患者不同的情況選擇不同的手術方式是極其重要的。盡管目前對兩種手術方式治療閉角型青光眼的療效有明確的證實，仍需要大樣本隨機對照臨床試驗，以進一步確定兩種不同手術方式的明確的適應證及其遠期療效。

［1］ Lowe RF.Primary creeping angle closure glaucoma［J］.Br J Ophthalmol，1964，48：544－550

［2］ 郭春雨 .晶狀體摘出術治療原發性閉角型青光眼的研究進展［J］.中華實驗眼科雜志，2012，30（8）：761－764.

［3］ 葛堅，郭彥，劉奕志等 .超聲乳化白內障吸除術治療閉角型青光眼的初步臨床觀察［J］.中華眼科雜志，2001，37（5）：355－358

［4］ 梁敦，何偉，呂品等 .小梁切除聯合超聲乳化人工晶狀體植入術的臨床療效觀察［J］.眼科，2001，10（3）：158－159

［5］ 王京，江森，孟忻等 .青光眼合并白內障施行三聯合手術療效觀察.中國實用眼科雜志，1997，6：371.

［6］ 宋旭東，王寧利，唐廣賢等 .超聲乳化手術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的多中心試驗［J］.醫學研究雜志，2010，39（3）：17－22.

［7］ Kubota T，Toguri I，Onimka N，et al.Phacoemulsification and intraoculer lens implantation for angle closure glaucoma after the relief of papillary block［J］.Ophthalmologica，2003，217（5）：325－328

［8］ 郭照洪，宋愛平，王宏等.超聲乳化術治療閉角型青光眼84例的臨床分析［J］.醫學信息（上旬刊），2011，24（4）：2314－2316.

［9］ 梁遠波，王寧利，喬利亞等 .對單純白內障手術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效評價［J］.中華眼科雜志，2004，40（11）：723－725.

［10］ 楊春燕，裴穎，凡文博等.超聲乳化晶狀體吸除及人工晶體植入術后房水腫瘤壞死因子、白細胞介素l和過氧化脂質含量的研究［J］.中華眼科雜志，1999，35（1）：63.

［11］ 張俐，郭學龍.超聲乳化白內障吸除人工晶體植入術治療合并白內障原發性閉角型青光眼的療效觀察［J］.醫學臨床研究，2009，26（1）：87－90.

［12］ Roberts TV，Francis IC，Lertusumitkul S，et al.Ptimary phacoemulsification for uncontrolled angle－closure glaucoma［J］，J Cataract Refract Surg，2000，26：1012－1016.

［13］ 劉芳，劉洋，胡東燕等.激光周邊虹膜成形術治療高褶虹膜型青光眼的臨床研究［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（13）：2111－2112.

［14］ 張秀蘭，葛堅，蔡小于等 .三種手術方式治療原發性閉角型青光眼初步療效比較研究［J］.中國實用眼科雜志，2006，24（7）：695－699.

R775

B

1009－6019（2015）07－0098－03