快速康復及其在腰椎疾患手術的應用進展

王波 康兩期 傅錫金

（福建中醫藥大學 福建 福州 350122）

1.概述

快速康復外科（fast－track surgery，FTS）也稱"促進術后恢復綜合方案"enhanced recovery after surgery，ERAS），最早由Kehlet等［1］提出，是指采用具有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后盡快康復。在國外，對于結直腸外科的FTS治療已成共識，患者術后的住院時間已縮短至1.5d［2］，這在以前特別是國內醫師看來是難以想象的。目前快速康復在骨科的應用主要集中在髖膝關節置換，對于腰椎的描述就較為稀少。張學勝等［3］研究證實，快速康復外科理念明顯改善腰椎間盤突出癥患者術后疼痛程度，縮短患者住院時間，且臨床療效更優，值得進一步推廣。FTS在圍手術期管理的內容可分為3個方面，分別為術前、術中、術后。

2.FTS的具體內容

2.1 術前FTS

術前FTS包括術前健康教育、積極控制基礎疾病及減少禁食時間、營養支持治療等處理。研究顯示：充分的術前FTS可減輕機體的應激反應，促進患者術后盡快康復［4］。其應用于所有外科領域，在腰椎手術中亦是如此。

2.2 術中FTS

2.2.2 微創理念

降低手術創傷是減少應激的重要環節，包括切口選擇，盡量美容縫合，手術操作輕柔、細致等。研究顯示，椎間盤鏡手術與傳統手術相比，具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等諸多優點［5］。

2.2.3 引流管的應用

FTS的研究表明，不適當的放置引流管不僅增加患者的心理壓力和痛苦，而且增加了切口感染的概率，延長住院時間，因此對于預防性引流應慎重考慮，盡量減少引流管的置入［6］。對于術中留置的引流管，應予盡早拔出，以促進患者的早期活動，減少留置而引起的切口感染。

2.3 術后FTS

2.3.1 疼痛管理

傳統的術后鎮痛較多使用阿片類藥物，可能導致急性阿片類藥物耐受及痛覺增敏，在FTS理念中則應用多模式聯合鎮痛，一方面可減少阿片類鎮痛藥的用量和副作用；另一方面，持續硬膜外鎮痛既可達到緩解疼痛的目的，又可通過阻滯神經傳導降低手術創傷引起的應激反應，減少術后腸麻痹的發生，有利于患者的早期進食和早期活動［7］。另外，有效的術后鎮痛有利于患者的心理和生理。

2.3.3 術后早期的活動

術后長期臥床會導致肌肉強度降低，肺功能及組織氧化能力損害、靜脈淤滯加重及血栓形成，故FTS主張術后早期活動。Nielsen PR 等［8］研究示：術前康復訓練和術后的早期康復可改進預后和縮短住院時間且沒有更多的并發癥，疼痛或不滿。腰椎術后FTS與其他外科相比，更加注重術后的功能鍛煉，術后早期鍛煉對腰椎穩定性影響不大，相反通過鍛煉腰背肌，使其力量加強，有助于彌補手術對于腰椎穩定性的破壞［9］。且研究顯示［10］，腰椎融合術后的患者，多伴有軀干肌的弱化和力量失衡。腰椎融合術可相當程度能的緩解疼痛和功障礙，但是在術后3個月軀干的伸展和彎曲力量仍處于較低的水平。因此，有必要制定一個合適的肌力訓練方法恢復腰背肌的正常功能。

2.3.4 盡快拔除尿管減少并發癥的發生

尿管的留置不僅引起患者的不舒適、影響早期活動，還有引起泌尿系統感染的危險，宜盡早拔除導尿管。Miller教授等［11］進行了一項前瞻性隨機對照研究，結果顯示腰麻下全髖關節置換發生尿潴留的風險較低，并沒有必要常規插尿管。這對于亦是常用腰麻的腰椎手術具有一定的借鑒意義。

3.現狀與展望

FTS明顯改善術后臟器功能恢復、縮短術后住院時間，且并不增加甚至降低術后并發癥率及病死率。但其作為一新生事物，其應用、發展過程中尚面臨諸多問題。無論在科研設計、病例入組標準、FTS實施方案及觀察指標上均存在較大差異和不規范性［12］。而在腰椎手術的應用就更加不完善了，對于其具體技術的實施，如引流管留置與拔出的指針，早期活動的指針與方法等，目前尚缺乏統一的標準。對于特定病例，勉強應用FTS往往會事與愿違，出現了較高的再次住院率及并發癥。

FTS的實現不僅僅是外科醫生的職責，它需要一個完整的團隊，包括外科醫生、麻醉科醫生、護理人員及社會工作者等。只有大家共同運用FTS理念勇于實踐，大膽探索，才能使患者術后早日康復，才能達到FTS的真正目的。

［1］ Kehlet H，Wilmore DW.Fast－track surgery［J］.Br J Surg，2005，92（1）：3－4.

［2］ Patel GN，Rammos CK，Patel J V，et al.Further reduction of hospital stay for laparoscopic colon resection by modifications of the fast track care plan［J］.Am J Surg，2010，199（3）：391－394.

［3］ 張學勝，韓寶生.快速康復外科理念對腰椎間盤突出癥患者的影響［J］.醫藥論壇雜志，2013，34（1）：27－29.

［4］ 姜升立，葛步軍.快速康復外科在胃腸手術中的新理念及展望［J］.國際外科學雜志，2010，37（9）：624－627.

［5］ 張文慶，謝水華，舒秉俊，等.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出應用最新進展［J］.中國矯形外科雜志，2011，l9（17）：1454－1455.

［6］ 陳剛，丁華，張貫啟.快速康復外科臨床應用進展［J］.結直腸肛門外科，2O1O，16（4）：264－265.

［7］ 王剛，江志偉，周志宏等.胸段硬膜外阻滯聯合全麻在快速康復外科中的應用性研究［J］.實用臨床醫藥雜志.2010.14（15）：13－16.

［8］ Nielsen PR，J？rgensen LD，Dahl B，et al.Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery：randomized clinical trial［J］.Clin Rehabil，2010，24（2）：137－48.

［9］ 麻妙群，葉綠芝.腰椎間盤突出癥術后早期功能鍛煉與并發癥的相關性研究［J］.中醫正骨，2006，18（6）：15，17.

［10］ Sami Tarnanen，Marko H.Neva，Hannu Kautiainen，et al.The early changes in trunk muscle strength and disability following lumbar spine fusion［J］.Disability ＆Rehabilitation，2013，35（2）：134－139.

［11］ Miller AG，McKenzie J，Greenky M，et al.Spinal anesthesia：should everyone receive a urinary catheter？：a randomized，prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（16）：1498－1503.

［12］ 謝正勇，程黎陽.快速康復外科面臨的問題及思考［J］.實用醫學雜志，2012，28（3）：502－503.