子宮內膜異位癥的研究及治療進展

朱勵冰

子宮內膜異位癥的研究及治療進展

朱勵冰

子宮內膜異位癥是一種進展性疾病，病因復雜，如若處理不當，極易造成患者不孕。目前，子宮內膜異位癥的發病機理、診斷及治療得到進一步的完善和發展。本文對近年來子宮內膜異位癥的研究及其治療進展進行綜述。

子宮內膜異位癥；發病機制；診斷；治療

子宮內膜異位癥是臨床上常見的一種婦科疾病，主要是具有活性的子宮內膜組織在子宮內膜以外的部位出現，引發的一種激素依賴性疾病，臨床表現主要有月經異常、痛經、不孕及性交疼痛等。該病發病率較高，約占育齡期婦女疾病的10%～15%，且發病率有逐年增長的趨勢，嚴重危害著廣大女性的身心健康[1]。子宮內膜異位癥形態多樣、病變廣泛，雖是良性疾病，但表現出的細胞增生、浸潤和復發性卻是一種惡性的生物學行為。迄今為止，子宮內膜異位癥的發病機制尚不明確。近年來，隨著對子宮內膜異位癥的深入研究，在病因、診斷及治療方面已取得了一定進展，本文綜述子宮內膜異位癥的發病機制及治療研究進展。

1 子宮內膜異位癥的發病機制

子宮內膜異位癥的發病機制尚不明確，目前，主要以下幾種學說。

1.1 子宮內膜種植學說 Sampson于1921年首先提出了經血逆流種植學說，即經期子宮內膜腺上皮和間質細胞隨血液逆流，進入盆腔后種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并繼續生長蔓延，形成盆腔內異癥；近年來，郎景和[2]等提出了在位內膜決定論，指出在位內膜差異是發生子宮內膜異位癥的決定因素，即逆流經血中的內膜碎片能否在異地粘附、生長由在位內膜差異決定。

1.2 淋巴及靜脈散播學說 該學說認為遠離盆腔的部位如肺、手或大腿的皮膚及肌肉發生子宮內膜異位癥是通過淋巴或靜脈播散導致的，即子宮內膜組織可通過靜脈或淋巴管向遠處轉移，但該轉移極為罕見，另有多位學者通過光鏡檢查，在盆腔靜脈及盆腔淋巴管、淋巴結中發現了子宮內膜組織。

1.3 體腔上皮化生學說 該學說認為卵巢上皮、盆腔腹膜等都是由具有分化能力的體腔上皮分化而來的，而由體腔上皮分化而來的組織均可化生成與子宮內膜相似的組織，在遺傳因素和環境毒素的長期作用下，上述組織即可化生成異位癥的子宮內膜[3]，但到目前為止，尚沒有充分的臨床和實驗依據證明該學說的正確性。

1.4 內分泌學說 該學說認為子宮內膜異位癥的發生及發展與異位組織的激素受體表達具有重要的聯系，異位內膜與在位內膜的發育不同步導致子宮內膜異位癥患者月經紊亂。

1.5 遺傳學說 有研究證實，該病有家族聚集性，近年來，英國、澳大利亞及美國的研究人員比較了5500名子宮內膜異位癥患者和近萬名健康志愿者的基因數據，發現1號和7號染色體上的基因變異與本病的發病率有關，為遺傳學說提供了強有力的證據。

1.6 免疫機制 有研究表明[4]，子宮內膜異位癥的發生及發展與免疫調節異常有關，異位癥患者的腹腔液細胞及生化組成與正常女性均不相同，Oosterlyiick等發現異位癥患者的腹腔液細胞不僅有數量上的改變，還有活性上的改變。有報道稱，伴有紅斑狼瘡或其他免疫疾病史的婦女子宮內膜異位癥的發病率是正常婦女的2倍，實驗結果也證實，子宮內膜異位癥患者的血清中IgG和抗子宮內膜自身抗體顯著增加。

2 子宮內膜異位癥的診斷

2.1 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查是目前臨床上診斷子宮內膜異位癥最為有效的手段，腹腔鏡檢查，可直接觀察到病灶部位，對于尚沒有臨床癥狀的患者也可確診，但對于微小、非典型、腹膜外病變及盆腔粘連嚴重的患者極易漏診。陰道注水腹腔鏡也是診斷子宮內膜異位癥的一種有效手段，該法與傳統腹腔鏡手術比較，準確度相近。Darai等[5]的研究表明，陰道注水腹腔鏡檢查的操作成功率為90.2%，并發癥為1.6%，與腹腔鏡檢查相比，前者不能提供盆腔全景，存在一定的漏診。

2.2 影像學檢查 影像學檢查主要包括超聲診斷、CT和核磁共振檢查、子宮輸卵管造影等。超聲診斷是一種安全、有效、創傷小的快速檢查手段，是目前臨床子宮內膜異位癥的首選方法，又分為經腹和經陰道超聲檢查兩種方法；CT檢查是診斷子宮內膜異位囊腫的常用手段之一，對于腹膜種植型缺乏特征性，準確度與特異性不高；磁共振成像對于深部浸潤型子宮內膜異位癥的檢測準確度較CT檢查和超聲檢查高，是監測藥物治療效果極為有效的一種手段，還可提供顯著的手術風險評估價值，但其價格昂貴，在一定程度上限制了臨床應用；子宮輸卵管造影是一種傳統的檢查方法，但受到輻射及特殊體質患者碘化油過敏的影響，該法在臨床上應用不廣泛。

2.3 最新非創傷性實驗室檢查 目前，診斷子宮內膜異位癥的方法雖有很多，但準確度都不是很高，隨著科學研究的不斷深入，非創傷性的實驗室檢查逐漸在子宮內膜異位癥的診斷中得到應用，Tokushige等[6]證實細胞角蛋白19片段在子宮內膜異位癥患者與在位內膜婦女尿液中的含量有顯著差異，該結果提示可以通過檢測患者尿液中細胞角蛋白19片段的含量對早期子宮內膜異位癥患者進行診斷，細胞角蛋白19片段是一個極具價值的生物標記。

姜星等[7]在研究CA125與子宮內膜異位癥的關系時發現子宮內膜異位癥患者的血清CA125水平明顯升高，陽性率隨內異癥分期的增加而增加，但這一指標在許多婦科良性疾病患者中也有升高，對于已確診的內異癥患者，定期測定CA125碎片可判斷其臨床療效。另有研究發現，子宮內膜芳香化酶與CA125聯合檢測其診斷準確率明顯高于單獨CA125檢測。此外，血清抗子宮內膜抗體、抗碳酸酶抗體、白細胞介素、可溶性細胞分子等指標對診斷內異癥的診斷價值有待于進一步證實。

3 子宮內膜異位癥的治療進展

目前，臨床上對于子宮內膜異位癥的治療，主要以減輕和解除疼痛、減滅和消除病灶、改善和促進生育、減少和避免復發為目標，主要有手術治療和藥物治療。

3.1 藥物治療研究進展

3.1.1 傳統藥物 目前，臨床使用的傳統的藥物主要包括短效口服避孕藥、孕激素、睪酮類衍生物和促性腺激素釋放激素激動劑，短效口服避孕藥是一種低劑量高效的孕激素和炔雌醇的復合片，長期服用可有效降低患者的術后復發率，緩解痛經癥狀，但該類藥物對性交痛及盆腔慢性疼痛的療效不顯著；孕酮可明顯減輕患者腹部不適及月經過多的癥狀，醋酸甲羥孕酮對于盆腔黏連嚴重的患者效果較好，但單純使用孕激素，患者易產生突破性出血，且停藥后極易復發；睪酮類衍生物主要包括達那唑和內美通，達那唑不僅可以通過與性激素結合，抑制在位及異位子宮內膜的生長，還可直接與子宮內膜的雌激素和孕激素受體結合，抑制內膜細胞增生，使患者短暫閉經，達到治療目的，內美通是一種合成的甾體激素，可以通過減少GHI和JI的分泌，降低體內雌激素的水平，抑制子宮內膜及異位病灶生長；促性腺激素釋放激素激動劑是一種合成的十肽類化合物，它可以抑制異位內膜細胞的增值，也可直接作用于異位內膜，降低P450和COX-2的表達，目前臨床常用的藥物有主要有戈舍瑞林、曲普瑞林及那法瑞林等。

3.1.2 芳香化酶抑制劑 子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，芳香化酶是雌激素的一種前體物質，芳香化酶在正常內膜組織和異位內膜組織中的活性檢測差異很大。因此，可以通過使用芳香化酶抑制劑治療子宮內膜異位癥，目前使用該類藥物緩解疼痛的報道已有8項[8]，該類藥物與孕激素或口服避孕藥或聯用，可明顯減輕疼痛，提高患者生存質量。

3.1.3 GnRH拮抗劑 該藥物可與促性腺激素釋放素受體結合，迅速耗竭GnRH，造成卵巢的低雌激素狀態和停經，已用于子宮內膜異位癥、子宮肌瘤和乳腺癌的治療，常用的藥物主要有抑那通、達菲林等。

3.1.4 選擇性黃體酮受體調節劑 選擇性黃體酮受體調節劑是一種新型的孕激素受體結合劑，可與子宮內膜結合，起到拮抗或者促進作用，也可直接作用于內膜血管，抑制內膜前列腺素的產生，Asoprisnil是第一個在臨床中應用的藥物，然而對于治療子宮內膜異位癥，該藥物尚處于二期臨床階段。

3.1.5 口服避孕藥 該藥物可加速子宮內膜細胞的凋亡，抑制異位的子宮內膜細胞增殖。目前國內臨床上使用的單相口服避孕藥主要有媽富隆。

3.2 手術治療 目前，臨床上常用的手術方法主要有開腹手術和腹腔鏡手術兩種方法，該法是治療子宮內膜異位癥的基本療法，根據患者的病變程度、年齡及對生育的要求選擇適當的手術方法。目前認為，腹腔鏡手術由于具有患者創傷小、痛苦少、并發癥少等優點，被認為是治療子宮內膜異位癥的首選方法。

3.3 中醫治療 子宮內膜異位癥是一種連續持久性疾病，需長期服用藥物，通常會產生較大的不良反應。近年來，臨床上逐漸開始從中醫辯證和電生理角度出發，使用針灸等物理療法對子宮內膜異位癥患者進行治療，給受疼痛困擾的患者帶來了曙光。

4 小結

子宮內膜異位癥嚴重危害著廣大女性的身心健康，該病雖然是一種良性疾病，但治療卻十分棘手。因此，做好子宮內膜異位癥的診斷和治療對提高婦女的健康水平具有重要的意義。目前，治療子宮內膜異位癥的藥物及復發雖然有很多，但效果均不理想，且子宮內膜異位癥涉及多個方面。因此，對于該病的治療也應從多方面入手，尋找個體化的綜合治療方案。

[1] 路淑媛,周立娟,左婭.子宮內膜異位癥治療進展[J].中國現代藥物應用,2009,3(6)：126-128.

[2] 董桂蘋.子宮內膜異位癥的病因與治療進展[J].中國婦幼保健,2008,23(25)：3634-3635.

[3] 王鳳,張怡.子宮內膜異位癥病因及發病機制的研究進展[J].國際醫藥衛生導報,2009,15(2)：112-115.

[4] 劉文杰.子宮內膜異位癥治療進展[J].中華全科醫學,2008,6(8)：847-849.

[5] Darai E,Dessolle L,Lecuru F,et al.Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women：a prospective comparative blind study[J].Hum-Reprod,2000,15(11)：2379-2382.

[6] Tokushige N,Markham R,Crossett B,et al.Discovery of a novel biomarker in the urine in women with endometriosis[J].Fertil Steril,2011,95(1)：46-49.

[7] 姜星,李敏.血清CA125的測定在子宮內膜異位癥中的臨床應用價值[J].中國婦幼保健,2005,20(17)：2159-2160.

[8] Verma A,Konje JC.Successful treatment of refractory endometriosisrelated chronic pelvic pain with aromatase inhibitors in premenopausal patients[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,143(2)：112-115.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.006

湖北 430000 武漢六七二醫院 （朱勵冰）