醫院總會計師制度是解決“醫鬧問題”的有益探索：基于委托代理理論的制度分析

凌翠玉 胡 克

1 設立醫院總會計師制度具有現實迫切性

當前，“10·25溫嶺襲醫事件”、“南平醫鬧事件”等一系列的醫鬧問題越演越烈并將緊張的醫患關系再一次推向了高點，中國醫務工作者的生存現狀令人堪憂。這深層次地反映了信息不對稱日漸加劇了社會公眾對醫院管理工作的不信任程度。與此同時，公民實名舉報醫務工作者收受藥品回扣、醫院出納貪污等案件也不斷上演，這也凸顯了當前部分醫院存在一定程度上的內部治理缺位。而醫院總會計師制度將很大程度上有助于從源頭上解決這些問題。

醫院總會計師制度是在市場經濟條件下加強經濟管理的必然要求和最優選擇，其既有助于醫院提高服務能力和運營效率，也有助于滿足社會公眾要求降低醫療成本的強烈訴求。因此，總會計師制度的設立既是一項有效的經濟管理法寶，也是緩解醫患矛盾的有力武器。它意味著醫療機構內部治理及監管將不斷強化，是新醫改的應有之義，具有時代緊迫性[1]。

2 總會計師制度的根源及理論基礎——委托代理理論

2.1 委托代理理論的闡述 委托人(principal)與代理人(agent)的概念由 Ross最早提出（Ross,1973）[2]，該理論有兩個基本假設：第一，當事人完全理性。即能足夠理性地預測將來并充分考慮所有可能出現的或然事件。第二，委托代理雙方存在信息不對稱。代理人具有相對信息優勢，委托人處于信息劣勢。在這兩個假設下，極易產生“逆向選擇”和“道德風險” 兩類委托代理問題。其中，“道德風險”又叫“敗德行為”，是指合約簽訂的一方“隱藏行為”的事后行為。

2.2 委托代理理論是醫院總會計師制度產生的理論基礎醫院存在多種形式的委托代理關系，既包括國家（或社會公眾）與醫院管理當局的委托代理關系，也包括醫院內部最高管理層與各醫療業務科室、職能科室負責人的委托代理關系，其中以前者尤為突出。

首先，對于部分管理欠完善的醫院而言，其當前的管理環境為委托代理問題提供了客觀可能性。盡管公立醫院作為公益性事業單位，具有無可推卸的社會性——公益性質，但是由于政策傾斜等因素其享受著大量重要資源（如國家財政撥款、國家免稅優惠等），以及潛在的利益渠道（如不法醫藥供應商違法提供回扣）。這為部分追逐私利的個體采取機會主義行為創造了可能，成為代理問題的重要誘因。

其次，在總會計師制度缺位的情況下，部分欠規范管理的醫院滿足了委托代理問題產生的兩個必要條件。一方面，部分法律意識淡薄的醫院管理當局具有完全理性。其能根據國家撥款、大型基建項目、相關的橫向合作項目等，合理地預測未來將獲得的現金流或收支。另一方面，社會公眾與醫院管理當局存在信息不對稱：一是“所有者缺位”(Chow，1982)[3]問題嚴重。公立醫院作為公益性事業單位具有全民性，不像上市公司股東可以通過控股權“用手投票”或者流通股“用腳股票”進行相對有效的公司治理和監督，也不像政府部門或國有企業等長期處于媒體監督的聚光燈下。相反，其長期游離于大眾的監督之外，缺乏透明有效的信息傳遞及公開機制。二是，內部制約失衡。與上市公司問題類似，“內部人控制”現象普遍，即以目前醫院內部組織架構來看，大量中小型公立醫院的財務處、監審處等本應發揮監督規范作用的部門往往僅扮演著輔助與服務的角色，因此社會公眾難以指望這兩部門對擁有資源支配權的相關管理人員進行有效監管，這就無法遏制目前社會權力尋租亂象的滋長。綜上兩點，盡管我國相關法律及醫院內部管理制度明確規定了相關招投標、合同簽訂、藥品購進等機會主義高發環節的具體操作規范，但作為委托人的社會公眾因“缺位”而不能實施有效監管，作為代理人的部分醫院管理當局由于總會計師缺位及“內部人控制”而具有相對信息優勢，其在法制及制度約束軟化的情況下，收受回扣、移用公款等各種“道德風險”問題孳生。

3 當前醫院總會計師制度存在的問題與挑戰

2011年7月1日，新醫院財務制度推行以來，國家明確三級醫院須設置總會計師[4]，但其在全國范圍全面推廣仍面臨著幾大挑戰：（1）客觀效果上，其推廣面有限，影響力不足。因為目前二級及以下醫院暫不要求，但為數眾多的非三級醫院卻往往是廣大社會公眾就醫的主要場所。（2）在主觀意識層面，大部分中小型公立醫院的管理層對總會計師在提高醫院經濟效益及管理水平的認識不足[5]，忽視了其對經濟決策的參謀作用以及醫院內部治理的監管作用。（3）在制度建設上，未理清總會計師的權、責、利[6]。尤其是當前不少地市級公立醫院內部群帶關系、利益鏈條等縱橫關系未有效處理，這將大大影響總會計師作用的發揮。（4）在人才體系方面，目前總會計師人才短缺，缺乏系統的總會計師隊伍建設。

4 對總會計師制度建設的建議

在醫鬧問題被再次推向風口浪尖之際，人們應再次認真思考總會計師制度的設立初衷并最大限度地發揮其對醫院治理的輻射力。

4.1 針對認識不足，應轉變理念，積極推進總會計師制度建設。（1）應把總會計師始終置于醫院管理的核心層，并嚴格按照《總會計師條例》的規定賦予其清晰明確的權、責、利[7]：①醫院戰略規劃和重大經濟事項的分析、決策權。應把總會計師作為醫院領導班子，醫院主要負責人應當支持并保障其依法行使職權。②經濟活動的審批權、財務人員管理權。③醫院財務活動內控制度建設和重大財務事項監督權。④夯實會計基礎管理的職責。⑤強化對總會計師的問責制。（2）政府相關職能部門以及醫院人事部門應給予大力的制度支持。相關政府部門應出臺更為細致的制度安排，成立專家專項小組定期跟蹤考核各試點醫院的實施效果并提出進一步改進方案；醫院自身應制定切實可行的崗位說明書。（3）尤為關鍵地，應明確界定總會計師在醫院組織架構中的隸屬關系：短期而言，可以在實行“院長負責制”前提下推行總會計師制度；但長期而言，可逐步探索類似于上市公司的“獨立董事”制度，增強其獨立性。

4.2 從外部來看，應進一步發揮行業協會的規范作用，加強總會計師隊伍建設。（1）應在衛生領域制定適合我國經濟發展狀況及醫院發展需求的醫院總會計師任職資格的準入門檻。（2）充分發揮行業協會的影響力，一方面為品德好、業務素質高、具有發展潛力的人才爭取政府在減稅或補助等更多的政策支持；另一方面在總會計師的選拔上，應引入競爭機制，打破行業界限，通過公平公開的競聘方式提拔更多優秀人才，建立和充實總會計師后備人才庫[8]。（3）應建立人才信用檔案信息庫，對其職業道德進行有效的評價及終身記錄，以形成良好的市場氛圍和機制，力求對總會計師進行有效的警示及震懾。

4.3 從內部來看，應制定切實可行且具吸引力的薪酬制度及激勵辦法，吸引更多具勝任力的專業管理人才。

相比金融行業或享受超額壟斷利潤的央企，目前公立醫院的薪酬機制并不具競爭力。針對這一困境，可結合近年來備受重視的醫院績效考核改革的步伐，科學運用RBRVS、KPI以及BSC等國外先進的績效管理方法及理念，制定具有市場競爭力的薪酬計劃。

綜上所述，基于委托代理問題而產生的種種醫患矛盾將在打破信息不對稱這一困局后得到有效解決，代理問題在強而有效的監管下將得到有效的遏制甚至無所遁形,而這亟需總會計師制度的引入。因此，醫院總會計師制度或許是解決“醫鬧問題”的有益探索。

[1] 張仁華.醫院總會計師制度意義淺析[J].中國總會計師,2005(28):82-83.

[2] Ross,Stephen A.The Economic Theory of Agency:The Principal’s Problem[J].American Economic Review.1973,63(2):134-139.

[3] Chow C,S Rice.Qualified Audit Opinions and Auditor Switching[J].The Accounting Review,1982,57(4):326-335.

[4] 中華人民共和國財政部和衛生部.關于印發《醫院財務制度》的通知[Z].2010-12-28.

[5] 黃少瑜，肖昱華.對法人治理結構下公立醫院總會計師制度的探討[J],中國醫院管理,2010,30(12):33-34.

[6] 李欽全.醫院財務管理中存在的問題分析及對策[J].當代醫學,2009(16)：20-22.

[7] 陳春紅,張惠琴.激勵措施在醫院人力資源管理的運用[J].當代醫學,2011(7):30-33.

[8] 丁友剛,文佑云.我國總會計師制度建設若干問題研究——基于相關政策與法規之間沖突性與不完善性的思考[J].會計研究,2012(8):12-14.