胬肉大部分切除術的臨床分析

陳衛政

胬肉大部分切除術的臨床分析

陳衛政

目的 觀察翼狀胬肉大部分切除術的臨床療效。方法 隨機選擇20例翼狀胬肉患者，采用胬肉大部分切除去除胬肉并聯合羊膜移植，隨訪1年，觀察術后胬肉復發情況及其他并發癥。結果 手術后早期均出現不同程度的刺激癥狀，拆線后癥狀消失。術后2～3d角膜上皮完全修復，其中8例在術后6個月復發，創面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能轉動，患者有不同程度的復視。結論 胬肉大部分切除術可造成患者不同程度眼球不能轉動，患者有不同程度的復視，有較嚴重的并發癥，且此并發癥很難解決，不應臨床推廣應用。

翼狀胬肉；胬肉大部分切除；羊膜移植

翼狀胬肉是眼科的常見病和多發病，是一種角膜表面生長與結膜相連的纖維血管樣組織，通常發生在鼻側的瞼裂區，沿海地區發病率較高，具體發病原因尚未完全清楚，可能與紫外線的照射、煙塵等關系密切，目前尚無理想的控制方法，手術仍是翼狀胬肉的主要方法，由于翼狀胬肉手術有較高的復發率，有報道指出其復發率達20%～70%[1-2]，而且復發時除胬肉增長更快外，還可發生瞼球粘連、眼球轉動受限，甚至出現復視，使得治療更困難。但迄今為止，任何一種術式也不能排除其復發的可能。本文就20例翼狀胬肉，均行胬肉大部分切除，術后隨訪1年。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為真性翼狀胬肉且胬肉頭部超過角膜緣2mm以上的進展期或胬肉頭部達瞳孔領的靜止期患者，共20例（27眼），其中7例（9眼）胬肉進入瞳孔領?；颊咧心?例（11眼），女11例（16眼），平均年齡（47.62±7.31）歲，平均病程（7.62±1.64）年。有2例患者為一眼鼻側、顳側均受累，1例患者雙眼顳側均受累。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術眼點倍諾喜表面麻醉2次，無菌手術準備，2%利多因球結膜下浸潤麻醉，用有齒鑷子夾住胬肉頭部，從其邊緣外0.5mm處作淺層角膜切開，仔細將胬肉組織與角膜組織分離到角膜緣，剪開胬肉體兩側球結膜，分離角鞏膜緣處的粘連，鈍性分離鞏膜上組織，分離結膜下胬肉組織的體部直達上、下淚小點連線處，切除已分離的所有胬肉組織。把備制羊膜平鋪在鞏膜面上，放置狀態是:上皮面向上，粗糙面向創面。平鋪于結膜缺損區，將羊膜用10-0尼龍線固定縫合在角鞏膜上，按創面范圍來確定縫針數，再對羊膜與術眼球結膜創緣用8-0可吸收縫線來進行縫合。將羊膜平鋪緊貼鞏膜面，避免羊膜下留下積血或積液，術畢凃抗生素眼膏，單眼包扎1～2d。

1.2.2 術后處理 術后隔日換藥，7d拆線。以抗生素滴眼液和皮質類醇滴眼液點眼，約4周。根據角膜恢復情況，酌情加點小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，直至創面完全愈合。

2 結果

手術后早期均出現不同程度的刺激癥狀，手術區結膜充血，2～3d角膜上皮完全修復，球結膜移植片生長良好，15d～1個月球結膜充血消退，術后7d拆線，術后隨訪觀察，隨訪時間為1年，其中有8例在術后6個月復發，創面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能轉動，患者有不同程度的復視。

3 討論

翼狀胬肉是常見多發的眼表疾病之一。其發病基礎與紫外線照射、角膜邊緣干細胞轉化受損、細胞凋亡與增殖異常，角膜緣屏障功能下降等有關[3]。尤其是紫外線照射被認為是極其重要的致病原因。該病具有強力增殖和復發傾向，復發率高達30%～70%。學者認為其組織中具有某些與腫瘤相似的分子生物學特性[4]。翼狀胬肉的組織病理改變主要是上皮層及基質淺層成纖維細胞增生，同時伴有炎性細胞浸潤及新生血管形成，而基質深層主要為膠原的變性[5]。因而手術中徹底切除翼狀胬肉組織的同時，切勿傷及正常的角鞏膜組織，可以減少新生血管增生的機會和創面的刺激反應，同時也可以抑制成纖維細胞的增生，對促進角膜緣干細胞的移植吻合具有十分重要的意義。翼狀胬肉的主要治療方法是手術，保守治療包括藥物、激光、冷凝等。研究表明，氫琨磺酸鹽眼液、貝伐單抗眼液和絲裂霉素眼液等[6-8]也可治療翼狀胬肉。當前，手術治療翼狀胬肉的方法較多，常規的翼狀胬肉切除手術能夠實施對胬肉的切除，但此手術復發率高，整體的治療的效果并不滿意，傳統的胬肉大部分切除手術復發率較高的原因分析，主要是手術創傷較大，對角膜的損傷大，胬肉切除不徹底，損傷眼外肌導致眼球運動受限；術后止血不利，血管生長因子大量釋放與擴散，術后產生新的血管增生，殘留的成纖維細胞和血管內皮活化，產生了新的血管和纖維組織增生，術后角膜緣干細胞的缺乏和功能障礙，導致翼狀胬肉的復發。角膜表面及球結膜下胬肉殘存組織是形成其術后復發的基礎，而鞏膜表面新生血管進入角膜創面是胬肉復發的根本原因。

羊膜是采用體內一層無血管基質的血管膜，能促進上皮的愈合。目前被廣泛應用于各種眼表疾病，包括翼狀胬肉、角膜潰瘍和穿孔、眼表化學燒傷、持續性角膜上皮缺損、瞼球粘連等[9]，羊膜具有以下優點:（1）外觀透明，菲薄光滑，形狀質地極像結膜；（2）無血管，免疫排斥反應較少；（3）有強烈的抗黏附性[10]；（4）來源廣泛。羊膜具有促進眼表上皮化、抗原性低、減輕炎性反應，抑制新生血管形成和纖維組織增生等作用[11]。羊膜移植用于重建眼表，療效確切，維持正常的角膜上皮，其基質中含有多種蛋白酶抑制劑[12]，能抑制成纖維細胞的分化，促進角膜緣干細胞增生與分化，促進周邊結膜上皮細胞與羊膜組織移行和增生，對阻止翼狀胬肉的復發有一定的作用[13]。

本研究采用翼狀胬肉大部分切除術治療，術中將胬肉切除的手術范圍大，創傷面廣，術后復發率高。本組有8例在術后6個月復發，主要由于手術創傷加快了成纖維細胞的增殖所致，盡管羊膜的移植能夠作為一種“橋梁”并促進周邊結膜上皮細胞向羊膜移行增生，最終使得羊膜植片成為正常眼表的一部分，但終究避免不了纖維細胞增生所致的復發；本組病例在胬肉切除的同時，出現創面瘢痕形成，造成不同程度眼球不能轉動，患者出現不同程度的復視，主要是由于在胬肉大部分切除過程中，傷及眼部肌肉，炎癥反應增加而致瘢痕形成甚至瞼球粘連。

綜上所述，胬肉大部分切除術治療翼狀胬肉可造成患者不同程度眼球不能轉動，患者有不同程度的復視，有較嚴重的并發癥，且此并發癥很難解決，不應臨床推廣應用。

[1] 劉漢生，楊潔，鐘烈紅，等．海南省兩縣(市)翼狀胬肉患病率的調查[J]．中華眼科雜志，2001，37（1）:21-23．

[2] 閻啟昌，劉忠鑫，邸悅，等．三亞地區翼狀胬肉發病與紫外線暴露時間相關關系研究[J]．中華醫學雜志，2006，86（24）:1308-1310.

[3] 葛堅．眼科學[M]．北京:人民衛生出版社，2005：71.

[4] 李燕，劉克蘭，袁志剛，等．翼狀胬肉中KI-67和VEGF的表達[J]．中國實用眼科雜志，2000，24(9):946-948．

[5] 丁慰祖，宋蓓雯，方健，等．翼狀胬肉膠原變化的研究[J]．眼科研究，2003，21(4):433．

[6] Cuevas P， Outeirin～o LA， Azanza C，et al.Durable recovery of the macular architecture and functionality of a diagnosed age-related macular degeneration 1 year after a single intravitreal injection of dobesilate[J]. BMJ Case Rep，2013 Nov 13;2013.pii：bcr2013010203.doi：10.1136/ bcr-2013-010203．

[7] Wu PC，Kuo HK，Tai MH，et al．Topical bevacizumab eyedrops for limbalconJunctival neovascularization in impending reetlr—rent pterygium[J]．Cornea，2009，28(1):103-104．

[8] Singh G，Wilson MR．Foster CS．Mitomycin eye drops as treatment for pterygium[J]．Ophthalmology，1988，95(6):813-821．

[9] Hino T，Sotozono C，Inatomi T，et al．Indications and surgical outcomes of amniotic membrane transplantation[J]．Nihon Ganka Gakkai Zasshi，2012，l16(4):374-378．

[10] Lee SH，Tseng SC.Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration[J].Am J Ophthalmol，1997，123：303-305.

[11] 陳家祺，周世有．新鮮羊膜移植治療嚴重的急性炎癥期及瘢痕期眼表疾病的臨床研究[J]．中華眼科雜志，2000，36(1):13-16.

[12] 肖瓊，黃菊天，葛鈞．新鮮羊膜移植治療翼狀胬肉的臨床療效[J]．中國實用眼科雜志，2005，23（1）:32-33．

[13] 趙春娟，陳峰．翼狀胬肉角膜緣干細胞移植與羊膜移植的比較[J].眼外傷職業眼病雜志，2005，27(1):46-48．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.017

廣東 511442 廣州市番禺區南村醫院 （陳衛政）