廖世煌治療大氣下陷證的經驗

朱秀芳

(廣州中醫藥大學二院2011級 廣東 廣州 510000)

大氣首見于《黃帝內經》，《素問·氣穴》曰:"分肉之間，溪谷之會，以行營衛，以會大氣。"說明人體之大氣是積于胸中出于咽喉之氣。《靈樞.五色篇》，雷公問曰"人無病卒死，何以知之?"皇帝曰"大氣入于臟腑中，不病而卒死"可知，大氣關于生命之重要性。張錫純認為心肺處于人之膈上，心肺皆為臟，無所謂腑，《內徑》統稱為臟腑，是指膈下的臟腑，因為膈上的大氣，入于膈下的臟腑，則膈上無大氣以鼓動肺臟的闔辟，所以呼吸必然頓停，所以無病而卒死，并提出"胸中大氣下陷之證"。他認為人在未出生的時候，胎兒通過母體的臍帶呼吸，呼吸的原動力在元氣，即先天之氣，所以胸中并沒有大氣，等到胎氣日盛，元氣漸充盛，上達胸中而生大氣，大氣漸滿，能鼓舞肺臟使肺呼吸，直到胎兒出生脫離母體后由肺臟呼吸。大氣以元氣為根本，以水谷精氣為原料，處于胸中。大氣下陷證主要癥見氣短不足以吸，或者努力呼吸似喘，或氣息將停，危在頃刻，伴有寒熱往來，咽干口渴等兼證。并創升陷湯(生箭芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)作為治療大氣下陷的主方。

廖老認為:一、大氣下陷需要與喘證以及中氣下陷相鑒別。(1)大氣下陷之呼吸需與喘證分辨。大氣司肺臟之呼吸，大氣下陷，呼吸將停，故努力呼吸以自救，此勢似喘。但是喘證，無論是外感還是內傷所致，病情危重時候必然見肩動，而大氣下陷并沒有肩動。再者喘證的脈象多數，或者有浮滑之象。而大氣下陷之脈沉遲微弱，關前尤甚，劇者或六脈不全，故可鑒別。(2)大氣下陷與中氣下陷要認真分辨。大氣的大氣下陷必有胸中痞悶壅塞并見短氣或少氣不足以息，需用力吸氣始舒服，同時伴見胸中滿悶不適，此因胸中大氣下陷，陰邪上居。《內徑》中"上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩"，"上氣"乃胸中大氣上行，灌注于腦，而腦為髓海，腦髓充則神明，腦主宰生命活動，主司精神活動和感覺的運動，所以臨床可見氣短不足以吸，或者努力呼吸似喘，胸悶，心悸怔仲，以及神昏健忘甚至出現思維以及情志方面的異常。而中氣為脾胃之氣，脾胃為后天之本，主運化水谷。中氣下陷，水谷不能運化故多見短氣，疲倦乏力，食欲不振，大便泄瀉，消瘦等脾胃虛弱的表現。

二、運用升陷湯時需要隨癥加減，如適當健脾去濕。大氣下陷其根在大氣不足，故補氣為升陽之根。此外，中焦脾不運化，三焦水道不暢，以及下焦精虧、元氣不足，與大氣下陷密切相關。臨床觀察，大氣下陷證常有水腫、尿少、苔膩、便秘、少食甚至不食、嘔吐等癥狀，皆由脾失運化，水濕困阻三焦所致。因此治療單用升陷湯療效并不是十分顯著，需要適當用扁豆，茯苓，薏苡仁等健脾祛濕。

病案一:張某，女，36歲，2013年11月28日因"呼吸困難一周"來診。一周來，無明顯誘因下出現呼吸困難，陣發性用力呼吸伴心悸，胸悶，疲倦乏力，煩躁易怒，進食之后胸中有氣頂感，納一般，眠一般，大便偏爛，小便調，自訴上個月行經兩次，經色，經量均正常，舌淡紅，舌體胖大，苔白。脈細軟。輔助檢查:心電圖正常。

中醫辨證:大氣下陷證。處方:黨參30g黃芪30g砂仁(后下)10g茯苓30 g甘草6g薏苡仁30 g川萆薢20g扁豆20g枳殼15g麥芽30g柴胡15g酸棗仁20g知母20g桔梗10g，300ml水煎，分溫再服，7劑。服上藥后用力呼吸，心悸，胸悶，納眠好轉，上方去麥芽，酸棗仁，加牡蠣30g龍骨30g，繼續服用7劑，諸癥明顯好轉。守上方繼服14劑，隨訪2個月無復發。

病案二:賴某，男，34歲，2014年4月11日來診，病史:甲狀腺功能亢進癥。主訴:胸悶半個月。胸悶，胸骨柄處感覺明顯不適感，呼吸困難，吸氣比呼氣困難，心悸，雙下肢酸軟無力感，手抖，納，眠可，大便一日一次，質爛，通暢。舌暗紅，苔白，脈細滑。輔助檢查:甲狀腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明顯升高，TSH下降。中醫辨證:大氣下陷，脾虛濕盛證。處方:黨參30g，黃芪30g柴胡15g桔梗15g升麻5g炙甘草6g，淮山30g，茯苓30g，薏苡仁30g，扁豆30g，合歡皮15g桂枝5g。300ml水煎，分溫再服，5劑。服上藥患者自訴胸骨柄處發熱，呼吸困難好轉，胸悶明顯好轉，手抖，心悸好轉，大便成形。因患者出現咽喉微痛，上方去黃芪，升麻，合歡皮，桂枝，加連翹15g，赤芍15g。300ml水煎，分溫再服，10劑，隨訪一個月，患者再無出現胸悶呼吸困難的情況。

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［3］趙龍梅，張開菊.大氣下陷病因病機淺析［J］.湖北中醫雜志.2002(06)

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