冠延長術在固定義齒修復中的臨床應用

劉峻伶

(四川榮縣觀山衛生院 四川 榮縣 643113)

固定義齒修復，是一種臨床廣泛應用的義齒修復技術，指的是依靠固定裝置或者粘結劑，將缺失牙與基牙或種植體連結在一起，從而對牙列中的一個或幾個缺失牙進行修復，從而有效地恢復咀嚼功能、較好地保持美觀和舒適效果。由于患者不能自行取戴修復體，因此所用的修復體也稱為固定義齒。由于固定義齒的結構與橋梁相似，因此固定義齒也叫做固定橋。固定義齒不僅起到了恢復咀嚼器官的解剖形態和生理功能的作用，而且在相當長的一段時期內，對于預防牙頜疾病的發生和保持咀嚼器官的健康都能起到良好的效果。比如可以預防缺牙周圍牙齦的萎縮、相鄰牙齒的傾斜以及對頜牙齒的伸長，另一方面可以給予患者近似于真牙的舒適、美觀和咀嚼的感受。然而，良好的固位對于固定義齒修復起著關鍵性影響，當作為固定義齒的基牙是殘根殘冠或者臨床牙冠較短時，基牙就缺乏足夠的固位力。臨床上通常采用冠延長術充分暴露殘根殘冠斷面后樁核修復、增長基牙臨床牙冠長度，以提供良好的固位作用［1］。本文主要選取了我院于2012年10月至2014年10月期間收治的40例牙冠延長術治療的患者，對采取的牙冠延長術治療效果進行了回顧性的分析，并且對冠延長術在固定義齒修復中的臨床應用進行了討論和探究，同時對固定義齒修復術后12 個月的所有43 顆治療牙的義齒固位效果進行復查，未發現修復體松動，固位邊緣密合效果良好，未發現明顯裂隙。固定義齒周圍未見牙齦紅腫和牙周袋患者自訴咀嚼功能較佳，無其他不適。并對術后的第1 個月、第3 個月及第6 個月時，治療牙的牙齦溝深度和齦溝出血指數均高于對照牙，且差異具有統計學意義。現將具體的報告告知如下。

1.研究對象與方法

1.1 研究對象

本文選取了我院牙科門診于2012年10月至2014年10月期間收治的40例牙冠延長術治療患者(43 顆患牙)作為此次研究的對象，其中，男性患者為25例(患牙27例)，女性患者為15例(患牙16例)，大致年齡區間平均周歲在22～59 歲之間，平均年齡為40.5 歲。在所有的43 顆患牙中，有25 顆我們診斷為殘根殘冠，其殘根斷面幾乎完全被牙齦覆蓋，牙齦下與牙殘根斷面之間的距離小于3 mm，并且采取了有效的根管治療;另外的18 顆患牙診斷為患者的牙冠過短，使用牙周探針平行牙長軸方向進行探查，分為8 個點位(即4 個軸線中央和4 個軸線角)的探查距離均小于3mm。最后采取術前對所有患牙進行常規的X線檢查，其結果最后顯示為攝牙片顯示患牙殘根殘冠根充嚴實，冠根比小于1:1，均排除根分叉等牙周疾病，而且所有研究對象沒有合并全身系統性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 冠延長術手術

第一，做好準備工作，探查明確殘根殘冠的斷端范圍和位置，預測手術后齦緣所在位置，據此作為手術切口。若在前牙區域，應當充分考慮術后齦緣與鄰牙的協調性和美觀性。第二，進行內斜切口，如果附著牙齦的缺乏足夠寬度，則進行根向復位瓣切口。然后，將全厚瓣翻開，根據需要去除殘存的牙齦組織和肉芽，充分暴露殘根殘冠斷面。第三，使用高速渦輪對牙槽骨進行部分切除，使斷端距離牙槽骨嵴頂距離不小于3mm，或者使基牙的臨床牙冠長度增長到5mm，以達到生物學寬度的要求。若處于上前牙區域，應當充分考慮牙齦形態的協調性和美觀性，清除殘留在根面上的牙周膜纖維，防止手術后復發再生;第四，修補調整齦瓣的形態、厚度及位置，將其復位至牙槽嵴頂處，縫合后放置牙周塞，進行壓迫止血，待牙齦形態和位置復位滿意后，給予牙周保護劑。手術后進行常規護理，術前護理，和患者進行交流溝通，讓患者不要過于緊張讓患者清楚了解這只是一場小手術，盡量在術前一周吃清淡的食物，保持口腔清潔;術中護理，手術中，醫生盡力和患者溝通，讓患者放輕松，打消患者的不安和恐懼心理，讓手術順利的進行;術后護理，術后謹遵醫囑，食物盡量清淡，避免吃太硬的食物，同時保持口腔清潔衛生。最后7 天之后去醫院進行拆線處理［2］。

1.2.2 固定義齒修復

在換牙冠延長手術后的第6 到第8 周時間里，我們對所有的43 顆患牙進行固定義齒修復，其中，有25 顆殘冠殘根患牙進行樁核烤瓷冠橋修復。固定義齒修復后的第1 個月、第3 個月、第6 個月以及第12 個月，我們分別進行對患牙進行復查，這樣做的目的主要對固定義齒的齦溝深度、齦溝出血指數、咀嚼效果、固位體邊緣等進行檢查，同時將同頜對側同名健康牙作為對照牙進行一個對比。

1.3 統計學處理

我們分別測量患牙和對照牙的齦溝深度、齦溝出血指數，所得數據以均數±標準差的形式表示。應用SPSS18.0 統計軟件對數據進行統計分析，統計方法采用t 檢驗，將P=O.05 作為檢驗是否具有統計學意義的標準。

2.結果

2.1 一般情況

43例患者在修復術后第1 個月、第3 個月、第6 個月以及第12 個月進行復查，我們可以發現:所有固定義齒固位效果都是非常良好，并未發現義齒修復體出現松動的情況，固位邊緣密合效果良好，未發現明顯裂隙。同時也對患者在固定義齒周圍未見牙齦紅腫和牙周袋患者自訴咀嚼功能較佳，并無其他不適。這充分說明冠延長術在固定義齒修復中具有良好的治療效果，尤其是在殘根殘冠基牙和臨床牙冠過短基牙的修復過程中，冠延長術發揮著十分重要的作用。

2.2 牙齦溝深度

患者在修復術后第1 個月時，治療牙與對照牙的牙齦溝深度分別為(2.26 ±0.15)和(2.21 ±0.17);術后第3 個月時，治療牙與對照牙的牙齦溝深度分別為(2.24 ±0.17)和(2.22 ±0.14);術后第6 個月時，治療牙與對照牙的牙齦溝深度分別為(2.23 ±0.20)和(2.21 ±0.18);術后第1 個月時，治療牙與對照牙的牙齦溝深度分別為(2.22 ±0.15)和(2.21 ±0.12)。術后第1 個月、第3 個月及第6 個月時，治療牙的牙齦溝深度均高于對照牙，經檢驗P ＜0.05，差異具有統計學意義。術后第12 個月時，治療牙的牙齦溝深度依然高于對照牙，但經檢驗P ＞0.05，差異沒有統計學意義。

2.3 齦溝出血指數

患者在修復術后第1 個月時，治療牙與對照牙的齦溝出血指數分別為(0.91 ±0.31)和(0.87 ±0.35);患者在修復術后第3 個月時，治療牙與對照牙的齦溝出血指數分別為(0.90 ±0.45)和(0.87 ±0.39);患者在修復術后第6 個月時，治療牙與對照牙的齦溝出血指數分別為(0.88 ±0.34)和(0.84 ±0.40);患者在修復術后第1 個月時，治療牙與對照牙的齦溝出血指數分別為(0.87 ±0.37)和(0.86 ±0.43)。患者在修復術后的第1 個月、第3 個月以及第6 個月時，治療牙的齦溝出血指數均高于對照牙，經檢驗P ＜0.05，差異具有統計學意義。患者在修復術后第12 個月時，治療牙的牙齦溝深度依然高于對照牙，但經檢驗P ＞0.05，差異沒有統計學意義。

3.討論

3.1 研究結果的討論

根據以上資料，本文研究結果顯示為，患者在固定義齒修復術后第12個月的所有43 顆治療牙的義齒固位效果良好，未發現患者義齒修復體有任何松動，并且固位邊緣密合效果良好，未發現有明顯裂隙。固定義齒周圍未見牙齦紅腫和牙周袋患者自訴咀嚼功能較佳，無其他不適。患者在術后第1 個月、第3 個月及第6 個月時，治療牙的牙齦溝深度和齦溝出血指數均高于對照牙，且差異具有統計學意義。但是，術后第12 個月復查時，治療牙的牙齦溝深度和齦溝出血指數與對照牙的差異沒有顯著性。這個結果與相關的文獻報道相吻合，充分說明了冠延長術在固定義齒修復中具有良好的治療效果，尤其是在殘根殘冠基牙和臨床牙冠過短基牙的修復過程中，冠延長術在義齒修復中發揮著十分重要的作用。

3.2 冠延長術

冠延長術，是在符合牙周生物學寬度(BW)的原則下，通過手術的方法，適當去除牙齦組織和牙槽骨，暴露合適的臨床牙冠高度，同時對牙齦形態進行修復和改善。所謂的生物學寬度(BW)，是一個與修復學密切相關的牙周學概念，指的是齦溝底與牙槽嵴頂之間至少應當保留2mm 左右的距離，包括大約1.07mm 的牙周纖維結締組織和大約0.97mm 的結合上皮。假如修復體的齦邊緣位置向齦方延伸過度，造成結合上皮或者是牙周纖維結締組織的損傷，則對生物學寬度造成了破壞，進而導致慢性牙齦炎癥或牙周袋。所以，在固定義齒修復過程中，需要時刻保持對牙周組織形態及其侵犯程度的準確判斷，為齦邊緣做好預留，從而決定手術中牙齦和牙槽骨的清除量。有相關資料研究證實，冠延長術的臨床治療效果明顯優于牙齦切除術和根牽引術，對于促進牙周組織的早日康復具有十分重要的作用。本文通過對43例患牙的冠延長術臨床觀察，所有基牙的牙周組織在術后都保持了良好的健康狀況。

3.3 冠延長術的適應癥

在義齒修復中，冠延長術的適應癥主要可以表現為以下幾個方面，第一，冠延長術應當滿足固定義齒修復的適應癥，充分考慮基牙條件、缺牙數目、缺牙部位、口腔衛生狀況等各種情況;第二，關于基牙的選擇，臨床上普遍遵循的原則:冠根比≤1:1。在殘冠殘根基牙的樁核修復中遵循的另一原則:樁長≥冠長，樁長≥2/3 根長，牙槽骨內樁長≥牙槽骨內根長的1/2，如果殘根殘冠的條件不符合原則要求，則不能當做基牙;另一方面，如果臨床冠較短的牙齒傾斜度超過了30 度，也不能當做基牙。第三，醫護人員應當與患者實現良好的溝通交流，讓患者了解固定義齒修復和冠延長術的優缺點、手術過程、術后治療及預后結果等過程。

3.4 術后修復的時機

冠延長術的建立，是基于生物學寬度(BW)的原理。術后生物學寬度在冠延長術后在根方重建，位于牙槽嵴頂上方的齦溝結合上皮及結締組織不斷向根方延伸，導致牙齦緣的位置不斷變化，臨床上的主要表現為牙齦退縮。在術后修復時機的選擇上，不同學者的觀點也有所不用。根據相關文獻資料報道，Davarpah 等認為，牙齦以上的修復體可在術后1－1.5月時開始牙體預備，然而對于牙齦以下的修復體，應當在后2 個月時才可以開始牙體預備。EricOakley 等在牙冠延長術后生物學寬度的重建觀察中，3 個月后生物學寬度得以確認建立，牙齦緣位置穩定，結合上皮及結締組織寬度保持不變。也有文獻資料顯示，術后1.5 個月－6 個月期間，齦緣位置仍會出現較大幅度的改變。因此，如果進行固定修復的時機過早，將增大牙齦退縮的發生幾率，進而暴露修復體頸緣線，不僅影響了美觀，而且容易導致繼發齲;另一方面，如果讓修復體承受咀嚼壓力過早，也會增加固定修復的失敗幾率。本文所選取的43例患牙，均于冠延長術后1.5－2 個月進行了固定義齒修復，在修復后1、3、6、12 個月隨訪復查中，未發現齦緣位置的明顯變化，結合固定義齒修復的整體效果，可以認為修復時機的選擇是比較合適的。

3.5 冠延長術的細節改進

由于殘根殘冠的斷面位于齦下，如果直接采取牙齦切除術的，術后牙齦會再次生長至先前的水平，強行進行修復就會破壞生物學寬度，進而引起牙周組織炎癥。相比而言，牙冠延長術切除牙齦的同時，清除了部分牙槽骨，從而增加了牙齒的暴露量，使之符合生物學寬度的標準，有利于牙齦形態的完善和修復。

目前，我們查閱了相關研究文獻中，發現關于術中骨嵴冠方應暴露的牙體組織高度還缺乏十分明確的統一標準。有些患牙的斜裂達齦下，可采用根面磨改的方法減少去骨量，采用改良的小號球鉆(所謂的改良，是在距球鉆末端的3mm 和4mm 處刻畫刻度線)，這樣可邊去骨邊測量，本文中的3 顆采用此方法的患牙不僅獲得了滿意的治療效果，而且顯著提高了磨骨效率。

當殘根殘冠的斷面位于齦下時，手術中常將殘根殘冠斷面作為參照，去除牙槽骨約齦下4mm 處。但是，如果由于美容原因湖綜合部分牙體位于齦上，則需要對更多牙體組織進行暴露，這種情況下臨床上往往缺少簡單有效的的參照。在常規方法中，多以術前制作的導板作為參照;另外有部分學者提出，在行內斜切口后暫不對游離端牙齦進行切除，并以游離端牙齦的邊緣作為參照。術前制作導板的常規方法，較為準確但較為復雜，增加了手術步驟和費用;而游離端牙齦的邊緣位置不穩定，難以作為準確的參照點。本文選取的病例，在實施內斜切口后，切除游離端牙齦，對切端牙體組織到齦緣距離進行測量，在這個距離的基礎上再增加3mm，即得到預期的去骨位置。這種方法較為簡便易行，而且具有較高的準確性，適用范圍也較為廣泛。

本文選取的43例患牙中，有3 顆患牙的手術過程中，按照常規方法進行時，先切開牙齦，暴露1.0mm 的殘根斷面，然后翻開牙齦瓣、去除牙槽骨，但在進行縫合的過程中，腭側齦瓣不能緊貼根面，難以將齦緣牽拉到預定位置。出現這種情況的原因，可能是腭側齦瓣可移動性差，且腭側斷面較深，不能完成修整移行。這種情況下，對這3 顆患牙采取了改良方案，先翻瓣、去骨、縫合，然后使用電刀將腭側齦切除至暴露斷面1.0mm處，并腭側瓣表皮側進行修補使其菲薄。術后的隨訪復查中，3 顆患牙齦瓣均于預定位置愈合，且斷面暴露效果良好。

本文選取的研究對象中，手術臨床效果的滿意及基本滿意率總計93%，說明冠延長術在固體義齒修復中的療效值得肯定，也與大多數文獻資料的研究相符合。術后效果不滿意的4例患牙，其斷面暴露不理想的位點主要是鄰面或者后牙根分叉區，說明這兩個位點的斷面暴露問題可能是牙冠延長手術的難點之一。在鄰面位點，由于鄰牙的阻礙，去骨難度較大，如果去除牙槽骨過多，則容易導致術后"黑三角"或者影響鄰牙健康;如果去除牙槽骨過少，則斷面暴露效果不佳。在后牙牙冠延長術過程中，由于為了防止根分叉病變，去除牙槽骨受限，斷面暴露不理想，目前尚未找到妥善的解決方案。

4.結論

冠延長術在固定義齒修復中具有良好的治療效果，尤其是在殘根殘冠基牙和臨床牙冠過短基牙的修復過程中，冠延長術發揮著十分重要的作用。同時，由于筆者觀察的臨床病例有限，隨訪周期較短，固定義齒修復的長期臨床效果尚需進一步觀察和研究。

［1］ 張海燕，彭利偉，郭東曉.冠延長術在固定義齒修復中的臨床應用［J］.中國現代醫生，2013，49(28):146－155.

［2］ 江長軍，周健.牙冠延長術于殘冠殘根修復中的臨床應用［J］.安徽醫學，2012，31(6):607－609.