標準大骨瓣減壓手術在重型顱腦損傷患者治療中的應用

康利 文建山

(大同煤礦集團三醫院神經外科 山西 大同 037017)

重型顱腦損傷是神經外科臨床工作中常見急診和重癥，指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫傷及腦干損傷或顱內血腫。傷后昏迷時間6 小時以上，或傷后24 小時內意識惡化再次昏迷6 小時以上者。有明顯的生命體征改變及神經系統陽性體征，GCS 評分3～8 分。是目前所有創傷性疾病中病死率最高的病患，常見原因有交通事故、墜落傷、工礦事故等。導致患者致死主要原因是腦水腫、腦腫脹、惡性顱內高壓等并發癥的發生，因此必須對患者做及時有效的治療。標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、惡性顱內高壓病人的療效明顯優于常規顳頂瓣開顱術。本組病例對我院近年來收治的70例重型顱腦損傷患者均采用標準大骨瓣減壓手術進行治療，獲得了較好的臨床治療效果，現將有關治療結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料本研究選取70例我院從2006年1月到2013年6月救治的重型顱腦損傷患者，其基本情況如下:男58例，女12例，年齡24～71歲，平均47.5 歲，傷后至入院時間0.5～6h，平均3.3h;致傷原因:交通事故39例，高處墜落8例，工礦事故23例;著力點:枕部34例，額部12例，顳部14例，受傷機制不詳10例。入院時均呈昏迷狀態，其中瞳孔一側散大48例，雙側散大12例，正常10例。格拉斯哥(GCS)昏迷評分:6～8 分者48例，3～5 分者22例。

1.2 影像患者入院后均行頭顱CT 掃描檢查，提示:廣泛性單側額顳頂葉挫裂傷35例，單側額、顳葉挫裂18例，雙側額葉挫裂傷17例，同時伴有腦內血腫和(或)硬膜下血腫者56例;伴有腦干損傷的26例;中線結構移位1.0～2.0cm 者43例，＞2.0cm 者17例。基底池顯影差的41例。

1.3 手術方法所有患者均在全身麻醉下施行手術:患者平臥位，頭偏向健側，采用外傷標準大骨瓣半弧型切口，切口范圍::切口始于耳屏前lcm 要避開顳淺動脈，顴弓上，于耳廓上方向后上方至旁開正中線1cm 向前至額部發際內，如果皮瓣翻開困難可于冠狀縫前跨過對側額部發際內。去除骨瓣開骨窗，頂部骨瓣成形應旁開中線2～3cm。骨窗前至額極，后達乳突，下平顴弓。減壓骨窗面積約12cm ×15cm。硬腦膜徹底止血后，懸吊硬腦膜，咬除蝶骨嵴及顳骨，骨窗下緣盡可能平眉弓及顴弓，以顯露前顱窩底、中顱窩底，避免術后腦腫脹后的腦嵌頓。盡可能的充分暴露額、顳、頂葉。清除硬膜外血腫和或硬膜下血腫，清除挫裂傷壞死腦組織以及腦內血腫，并進行徹底止血。術后均常規放置硬膜下引流管;給予抗感染;止血藥物不超過3 天，防止血栓;脫水降顱內壓，維持水電平衡;營養神經藥物支持和改善微循環;腸內或腸外營養等綜合治療。

2.結果

本組病例良好14例，中殘12例，重殘15例，植物生存11例，死亡18例。本組所有患者在進行了標準大骨瓣減壓手術治療后，三個月至一年的隨訪觀察結果，判斷其臨床治療療效以GOS 評估法［1，3］為依據，最終結果:①死亡18例(25.7%):GOS 1 級;②植物生存11例(15.7%):GOS2 級，一般患者長期的昏迷，且呈去皮質或者去腦強直的狀態;③重殘15例(21.4%):GOS3 級，一般需他人的照顧;④中殘12例(17.1%):GOS4 級，患者的生活能夠自理;⑤良好14例(20.0%):GOS5 級，患者可以工作和學習。

3.討論

重型顱腦損傷患者死亡的主要原因是在于損傷后顱內形成血腫、創傷后腦水腫、腦腫脹所導致嚴重的顱內高壓，通過手術進行充分的減壓，降低顱內高壓，以促進血液回流，減輕腦組織膨出減少腦組織缺血性損害。標準大骨瓣減壓術的治療原理為:當顱內壓增高時通過擴大顱腔容積而達到降低顱內壓的目的，通過標準大骨瓣減壓獲得的增加代償容積約占正常成人的顱腔容積的5.5%。能夠清除額葉、顳葉、前部、額顳底部以及眶回等區的挫傷壞死的腦組織，手術暴露范圍廣，骨窗位置低，并且咬除了蝶骨嵴，明顯增加顱內代償空間，止血徹底，充分的清除顱內血腫及破碎的腦組織，利于腦疝自行恢復。重型顱腦損傷的大骨瓣開顱手術會造成一些嚴重的并發癥，比如腦組織在減壓窗處嵌頓并形成腦穿通畸形;腦室內的腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質性腦水腫;硬膜敞開后癲癇發生率增加，手術創面滲血進入腦池和腦室系統引起腦積水;腦在顱腔內不穩定引起再損傷;顱內感染、切口裂開機會增加等。所以在行標準大骨瓣開顱術時除具有幕上血腫的適應癥外還要有以下情況:意識障礙明顯、嚴重廣泛的腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、硬膜下血腫合并腦挫裂傷一側或雙側瞳孔散大者，腦水腫嚴重，中線移位≥O.5 cm 及腦基底池壓窄、消失者。應將蝶骨嵴位置咬除至較低狀態，減輕側裂血管的壓力，使腦組織靜脈回流暢通，防止術后腦梗塞。另外兩月內行顱骨修補術可緩解顱骨缺損綜合征、皮瓣內陷綜合征。

綜上所述，盡管標準大骨瓣減壓術后會出現一些并發癥，但其方法相對簡單，容易推廣。能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，但必須嚴格遵循手術指征，細致動態觀察病情變化，及時有效做出處理。

［1］ 王忠誠主編.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社.2005，380～381.

［2］ 江基堯，李維平，徐蔚，等標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］。中華神經外科雜志，2004，1(20):39.

［3］ 江基堯，朱誠，羅其中主編.顱腦創傷臨床救治指南.上海:第二軍醫大學出版社.2003，37～38.