胸腺瘤伴重癥肌無力病人的麻醉處理分析1例

叢玉霜康吉龍

(1延邊大學臨床學院 吉林延吉 133002;2延邊大學附屬醫院麻醉科 吉林延吉 133000)

胸腺瘤伴重癥肌無力病人的麻醉處理分析1例

叢玉霜1康吉龍2(審校)

(1延邊大學臨床學院 吉林延吉 133002;2延邊大學附屬醫院麻醉科 吉林延吉 133000)

胸腺瘤伴重癥肌無力;麻醉處理

1.病例介紹

患者，女，66歲。因右眼瞼下垂3個月，心累氣緊3天入院。術前診斷：胸腺瘤伴重癥肌無力。既往自述身體健康。查體：神智清楚，合作。T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。右眼瞼下垂，雙肺未聞及異常，心率78次/分，心律齊，心前區及各瓣膜區未聞及雜音;腹平軟，肝脾未及，雙下肢不水腫，骨骼肌肌張力正常，病理征陰性。輔查：CT示前縱隔軟組織占位灶，多系胸腺腫瘤。術前檢查：ECG示正常心電圖，心率78次/分，血型O型，Hb141g/L，PT14.3秒。肝腎功能正常，電解質正常。血糖6.2mmol/L。肺功能基本正常。術前30min肌注阿托品0.5mg。

患者進入手術室。入室時患者大致正常，P85次/分，R20次/分，BP170/100mmHg，氧飽和度99%。口腔及呼吸道分泌物少。心肺聽診未聞及異常。給予咪達唑侖3mg，芬太尼0.1mg，依托咪酯18mg，順式阿曲庫銨14mg誘導病人。病人仰臥位給氧去氮3min，氣管插管(ID7.0軟管)，插管順利。靜吸復合麻醉維持麻醉。機控呼吸，患者改右側臥位，開始手術。麻醉誘導后血壓降至110/70mmHg，手術期間氧飽和度維持于98%～100%，心率60～80次/分。術中失血200ml，術中血容量不足，血壓降至80/52mmHg，經采取輸血補液等處理措施后BP維持在110/75mmHg左右，心率80次/分左右，氧飽和度100%，生命體征較平穩。手術過程中未追加肌松藥，加吸入麻醉藥維持至術畢。手術時間3小時余。術畢吸引呼吸道分泌物后，給予肌松藥拮抗藥(新斯的明2mg+阿托品1mg復合液)。患者有自主呼吸，但是潮氣量小頻率高，觀察5min后再次給予拮抗藥(新斯的明1mg+阿托品0.5mg)，患者肌力基本恢復，拔出氣管導管，患者血壓心率平穩，氧飽和度96%，送入蘇醒室觀察。

術后第二天進行術后麻醉回訪，患者無麻醉并發癥，無不良反應，待痊愈后出院。

2.討論

重癥肌無力是一種神經興奮傳遞功能障礙，合并骨骼肌無力的慢性病。目前較為明確是神經接頭突觸前神經末梢處發生功能和形態異常。多數研究者認為重癥肌無力是一種自身免疫病，以胸腺為主的免疫反應異常可能是肌無力的重要原因。臨床癥狀主要為上瞼下垂、斜視等。當全身肌肉受累時，變現為四肢無力、呼吸不暢。橫紋肌極易疲勞，晨輕暮重。

對于此病患者，麻醉醫生術前應對病情有充分了解，了解肌肉軟弱的程度以及對新斯的明的反應，以便掌握術中用藥量。

麻醉前用藥以劑量小、能鎮靜、又不抑制呼吸為原則。病情較輕者可用適量苯巴比妥、哌替啶或地西泮;病情重者鎮靜藥宜減量或不用。為抑制呼吸道分泌物及預防抗膽堿酯酶藥副作用，應常規用阿托品。

麻醉的關鍵在于防治呼吸危象。麻醉方式以對機體影響小、副作用小的局麻或椎管內麻醉為妥。胸腺手術以全麻為妥。應盡量采用清醒氣管內插管;或在小劑量鎮痛、鎮靜藥配合表面麻醉下完成插管。琥珀膽堿為本癥唯一可安全采用的肌松藥，但仍可能因脫敏感阻滯而出現延遲性呼吸抑制副作用。重癥肌無力的病人對非除極肌松藥呈高敏性，只需要通常計量的1/5～1/4。吸入麻醉藥的神經肌接頭阻滯強度依次為異氟烷＞安氟烷＞氟烷＞氧化亞氮，可加重肌無力的程度。麻醉性鎮痛藥都有呼吸抑制副作用，應慎用。抗生素均有神經肌接頭阻滯作用，應避用。

降壓藥六甲胺、單胺氧化酶抑制劑等均增強非去極化肌松藥，應慎用。利尿藥促使血鉀降低，可加重肌無力。

綜上所述，MG是一種獲得性自身免疫性疾病，患者平時活動量少，心血管儲備功能一般較差，對麻醉耐受性差，尤以麻醉術后容易發生呼吸衰竭，所以麻醉管理中尤應注意。麻醉前準確估計病情，做好充分準備，使病人處于最佳狀態，降低手術和麻醉的危險性，針對容易發生呼吸衰竭的原因采取相應措施，盡量減少麻醉手術刺激致肌無力危象，避免乙酰膽堿酯酶藥過量致膽堿能危象，注意麻醉藥物的殘余作用等。

此例病人于誘導是給予非除極化肌松藥14mg，基本接近于其他未患重癥肌無力的患者，并未使用通常計量的1/5～1/4，患者蘇醒時間較一般病人晚5min～10min，但是對新斯的明敏感度尚可，在手術結束時，拔除氣管導管后送入蘇醒室觀察，半小時后肌力恢復，送回病房。此病例說明對新斯的明敏感度尚可的患者，可以酌情使用非除極化肌松藥進行麻醉誘導，做好麻醉前充分的準備，可以進行常規麻醉，但是一定要嚴密觀察術中以及術后的肌力恢復情況。

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R736.3

A

1009-6019(2015)02-0259-02

叢玉霜延邊大學臨床學院麻醉專業研究生康吉龍碩士研究生導師，現任延邊大學附屬醫院麻醉科主任