基層醫院常見的不合理用藥

曲強 殷培麗

(上海交通大學校醫院 上海 200240)

隨著社會發展和人口老齡化的加劇，人群疾病譜的改變和醫學模式的轉變，用較低的費用提供優質的服務以實現醫療衛生改革的目標。立足于這一背景，合理使用藥物就成了醫生治療疾病，解除病人痛苦，保障患者權益的重要因素。但是由于基層醫務人員在某些專科醫學領域的醫療技術水平有局限性，尤其是患者有多種復雜的基礎病，容易出現基層醫生診療過程中考慮不夠全面，選藥不合理，用藥不到位或重復用藥的情況;大部分患者對自身疾病及所用藥物不夠了解，情緒急躁，且盲目把藥品價格的高低、服藥的種類與治療的效果和治愈疾病速度聯系起來，導致患者常不合理的擅自用藥或改變服藥方法;部分患者存在著看廣告、聽介紹、上網自查疾病，然后點藥的現象，醫生為了迎合患者，盲目順從取悅患者，從而加劇了臨床不合理用藥。現將我院常見的不合理用藥現象進行總結。

1.部分臨床醫生知識結構不完善影響合理用藥。

對于合并癥患者往往只注重對癥治療，而未注意該藥物對另一種疾病可能帶來的不良影響。

案例1:老年性支氣管哮喘患者在感冒發熱時，選用了含有阿司匹林的復方制劑緩解感冒癥狀，易誘發支氣管哮喘。

案例2:高血壓患者伴有糖尿病，給予普萘洛爾治療。普萘洛爾是非選擇性β－受體阻滯劑，會降低患者對低血糖的反應及延遲低血糖的恢復，會導致嚴重的低血糖。所以當糖尿病合并周圍血管疾病、心功能不全和慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘時，不宜使用β－受體阻滯劑。

案例3:高血壓病患者并發胃炎，給予奧美拉唑+硝苯地平控釋片。奧美拉唑會使控釋系統受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，作用增強，控制血壓效果達不到預期。

案例4:高血壓病患者并發風濕性關節炎時，使用卡托普利+布洛芬。布洛芬是非甾體解熱鎮痛藥，通過抑制前列腺素合成達到鎮痛作用，但是它同時會影響(ACEI)類藥物擴血管活性物質前列腺素的合成，所以會消除或減弱該類藥物的降壓作用。其它降壓藥物如β －受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮痛藥連用時也會受到同樣影響，但是鈣拮抗劑就不會受到影響。

案例5:高血壓病患者伴有糖尿病和高血脂，使用美托洛爾+氫氯噻嗪治療。噻嗪類利尿藥物不宜使用在糖尿病及痛風患者，合并使用噻嗪類利尿劑治療高血壓對糖脂代謝有影響。老年人選用利尿降壓藥應首選吲達帕胺。

2.患者對藥物作用了解不夠全面，根據自身病情擅自點藥用藥，導致不合理配伍用藥。

案例1:腹瀉時使用雙歧桿菌三聯活菌片+蒙脫石散。蒙脫石對病毒、細菌有強大的吸附力，同時使用雙歧桿菌的藥效大大降低。

案例2:口腔潰瘍時同時給予維生素B2 片+維生素C 片。Vit C 在堿中易被氧化，Vit B2 具有生物堿作用，兩者合用時相互降低藥效。

案例3:風寒感冒使用雙黃連口服液+急支糖漿。雙黃連口服液為常見的用于外感風熱的感冒藥，急支糖漿常用于治療外感風寒的咳嗽，出現了寒熱不辨的矛盾。

案例4:感冒使用酚氨咖敏片+酚咖片，兩者均為感冒的復方制劑，兩種藥品都含對乙酰氨基酚的成分，聯合使用時屬于重復用藥。

案例5:服用胃復安時，同時服用含桑白皮制劑，如強力枇杷露，能夠產生拮抗作用，降低其療效。

3.除了上述的藥物不合理聯用外，日常生活中飲食對藥物的影響也應引起注意。

(1)酒精:與鎮靜、催眠或抗過敏藥同服時會加重中樞神經抑制，產生低血壓導致昏迷;與降糖藥同時服用時，會導致低血糖反映的發生，嚴重者會危及生命;與抗生素如頭孢類、甲硝唑等同服時會產生二硫侖反應，出現醛中毒癥狀。

(2)咖啡:與布洛芬合用時，因為咖啡中的咖啡因會促進胃酸分泌，這樣會加重布洛芬對胃黏膜的刺激，嚴重會導致胃出血;與左氧氟沙星同服時可干擾咖啡因代謝，導致咖啡因消除減少而導致中樞系統毒性;與磺胺類藥物同服時會影響該類藥物的排泄，引起不良反應。

(3)茶:與黃連素同服時，茶水中的鞣質會沉淀黃連素的生物堿降低藥效;與含金屬離子的藥物如氫氧化鋁、硫酸亞鐵等合用時會因為發生沉淀而降低藥效;與大環內酯類藥物合用時，會抑制茶堿代謝，導致惡心、嘔吐的不良反應。

(4)牛奶:與抗生素同服時會降低抗生素的活性，使抗生素無法完全吸收;與止瀉藥同服時，因其本身有乳糖易引起腹瀉，所以會大大降低藥效;與治療骨質疏松藥物同服時，牛奶中的鈣與藥物產生反應抵消藥效。

(5)西柚汁:與用于降血壓的鈣離子拮抗劑合用時會使藥效放大，導致血壓驟降產生危險;與抗過敏藥同服時易引起頭暈、心悸、心律失常的癥狀;與降膽固醇藥物同時服用時會增加藥物體內的濃度導致產生嚴重的副作用。

(6)烏梅汁:與堿性西藥碳酸氫鈉、氫氧化鋁、碳酸鈣、氨茶堿、氨基糖苷類抗生素、甲氧芐啶、生物堿等聯用時，因體液酸堿度變化而減少再吸收，促進有效成分的盡快排泄，使中西藥均失去一定療效。尤其是與磺胺類藥物聯用時，因烏梅可酸化尿液，使磺胺類藥物在尿液中析出結晶，從而降低其抗菌效能，甚至造成腎損害。

4.結論與對策

針對不合理用藥情況建議采取以下措施，首先防控杜絕:組織專業講座，如抗菌藥物臨床用藥指導原則，國家基本藥物制度及合理用藥知識，法律法規培訓，提供合理用藥相關書籍資料;其次加強監督管理，藥師嚴格審方，發現不合格處方及時溝通交流糾正;醫院對不合格處方采取教育為主的強化管理;學習高頻不合理使用藥品和新藥的適應癥、不良反應、注意事項、相互作用等合理用藥知識;醫生問診時要全面，用藥時要權衡利弊，減少聯合用藥品種;提升基層藥學人員自我價值，提高藥學服務水平，發揮基層藥房藥師調劑發藥時用藥交待的作用，從簡單的門診發藥咨詢服務做起，充實和完善藥學咨詢的內容及形式，保障患者用藥安全，提升基層醫療衛生單位的服務水平。