以意識障礙為首發癥狀的碳酸鋰中毒病人的護理

蔣學娟，劉夕珍，史廣玲

碳酸鋰是精神科病人常用的心境穩定劑，是治療雙向情感障礙、躁狂發作的首選藥物。該藥安全范圍較窄，治療量和中毒量比較接近［1］。碳酸鋰口服吸收快，服藥后2h～4h血藥濃度達高峰，不與血漿蛋白結合，半衰期為18h～36h［2］。一些病人在治療過程中尤其是維持治療階段會出現毒副反應，典型的中毒表現是急性腦病綜合征，嚴重者可導致循環、呼吸中樞抑制，心搏、呼吸驟停［3］。如果病人出現嚴重的急性腦病綜合征表現時，又沒有告知醫師服用抗精神病藥物，易造成誤診而貽誤搶救時機，造成嚴重后果。我院2012年1月—2014年8月收治6例以意識障礙為首發癥狀的碳酸鋰中毒病人，經積極有效的治療和護理，全部治愈出院?，F將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

本組男4例，女2例；年齡42歲～65歲；3例因長期口服致慢性中毒，2例頓服中毒，1例誤服中毒，6例病人入院檢測血鋰濃度為 3.12mmol／L～3.96 mmol／L；1例病人意識呈昏睡至淺昏迷，其余5例病人均呈中度至深昏迷。2例頓服和1例誤服的病人入院后立即給予洗胃，清除尚未吸收的毒物，然后給予生理鹽水快速補液、利尿促進鋰鹽排泄，立即行床邊血液透析治療，盡快清除血液中過多的鋰鹽。經過7d～10 d治療及3次～5次血液透析后，6例病人全部治愈出院。

2 護理

2.1 血液透析的護理 碳酸鋰主要是鋰離子發揮藥理作用，血液透析可以清除血液循環中大約90%的鋰［4］。血液透析能夠有效清除細胞外的鋰離子，但是一旦停止床旁血液透析，可能會出現反彈，因為細胞內鋰離子釋放速度比較慢。再加上急性中毒時，胃腸道吸收的鋰還有可能繼續釋放。因此，需要延長血液透析的時間。由于碳酸鋰目前尚無特效的解毒劑，一般支持治療都不能有效地降低血鋰濃度，所以血液透析應盡早進行并且要盡可能地延長血液透析時間。該組病人均在入院后1h內行床邊血液透析治療，每次血液透析持續10h以上，2例病人連續3d血液透析治療，4例病人連續5d血液透析治療。在血液透析期間，嚴密觀察病人血壓、心率、體溫、呼吸、血氧飽和度及意識變化，5min～10min記錄1次血壓，防止低血壓。血液透析治療過程中，保持靜脈通暢，備好急救藥品及搶救車，隨時準備搶救。密切監測病人體外循環的運行情況及體外循環各項參數變化，確保體外循環通暢，保持各管路及接頭連接緊密，妥善固定，防止滑脫、意外拔管以及空氣、微粒栓塞。觀察穿刺點有無滲血、血腫，靜脈置管有無扭曲等。本組有3例病人在進行血液透析1 0min內出現血壓下降，降至6 2／4 6 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），立即予病人頭低腳高位，減慢體外循環的血流速度，予羥乙基淀粉酶500 mL快速靜脈輸注，再予多巴胺10μg／（kg·min）持續靜脈泵入后，血壓逐漸上升至正常水平，保證血液透析順利進行。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 神經系統監測 觀察意識、瞳孔、肌力等變化，因血腦之間鋰的轉換率較低，腦中鋰鹽藥物濃度下降速度比血液中慢，所以，腦部癥狀改善的速度往往滯后于血鋰濃度下降的速度［5］。鋰的中毒量與治療量非常接近，當血鋰藥物濃度＞1.4mmol／L即可出現中毒，一般情況下中毒程度與鋰鹽濃度呈正相關。鋰鹽藥物濃度1.5mmol／L～2.0mmol／L 為輕度中毒，2.1 mmol／L～2.5mmol／L為中度中毒，2.6mmol／L～3.0mmol／L為重度中毒，＞3.0mmol／L 可危及生命［6］。碳酸鋰中毒常見癥狀是嚴重嘔吐、腹瀉、食欲缺乏、頭暈等；典型表現是急性腦病綜合征，如反應遲鈍、困倦、嗜睡、注意力集中困難、手粗大震顫或下頜震顫、肌無力、肌纖維抽動（入睡時明顯）等。該組病人均先出現意識障礙的表現，其中2例出現反應遲鈍、困倦等表現，因家屬不了解鋰中毒的先兆和表現，未重視也未就醫，然后逐漸意識不清至昏迷時才來就診；其余4例均表現為意識不清。入院后護士每小時觀察、記錄病人瞳孔、生命體征及意識變化，該組4例病人在血鋰濃度降至1.3mmol／L以下時，仍呈嗜睡狀態，腦病癥狀仍存在。

2.2.2 血生化指標及血鋰濃度的監測 碳酸鋰主要經腎臟排泄，其排泄速度因個體差異而不同，與病人血漿內鈉離子濃度有關，血鈉濃度高則鋰鹽濃度低，反之則升高。碳酸鋰在腎臟與鈉離子競爭性重吸收，病人低鈉血癥或腎臟疾病時，均易導致體內鋰蓄積中毒［7］。本組病人入ICU后每日檢測血生化指標及血鋰濃度，根據檢測結果及時補充電解質，如有異常及時處理后再復查。每天輸液維持2 500mL～3 000mL，靜脈輸注氨茶堿、氯化鈉注射液以促進鋰鹽排泄。2例入院時血鈉濃度低于135mmol／L，住院期間經積極補充鈉離子，使得病人血鈉維持在145.7mmol／L～151.0 mmol／L。

2.2.3 循環系統監測 碳酸鋰可損害心臟及傳導系統，導致嚴重心電圖改變及循環衰竭，出現T波改變、房室傳導阻滯［8］。所有病人均進行持續心電監護，觀察心率、心律、血氧飽和度及心電圖的變化，本組病人無心臟毒性的表現。

2.3 飲食護理 本組病人均意識不清，不能自行進食，予鼻飼營養液，以保證機體的營養。3例未洗胃的病人入院后第1天予高能能全力500mL分次鼻飼，每日5次。第2天開始逐漸增加至1 000mL／d，每日5次；3例洗胃病人于24h后回抽無潴留，予流質分次鼻飼。每次鼻飼前回抽胃內殘留液，若殘留量＞200 mL暫停鼻飼。

2.4 安全護理 由于病人意識障礙，時有不自主的躁動，為確保各項治療順利進行，予約束性保護。妥善固定病人身上的深靜脈置管、鼻胃管及導尿管，防止牽拉、滑脫，保持各種管道通暢。

2.5 健康宣教及出院指導 告知病人及家屬，碳酸鋰應飯后服用，以減少對胃腸道的刺激。鋰鹽應避免與噻嗪類利尿劑、抗癲癇藥合用。告訴病人及家屬服藥期間的危險情況，如大汗（重體力勞動或高熱氣候）、發熱、低鹽飲食、腹瀉、減肥飲食、利尿劑治療等，都有可能導致病人血鋰濃度升高，嚴重時造成鋰中毒。向病人及家屬講解碳酸鋰中毒的臨床表現及先兆，治療劑量的碳酸鋰就可以導致靜止性震顫等不良反應，嚴重者可導致小腦不可逆損害甚至死亡［7］。讓病人及家屬掌握鋰中毒先兆癥狀并能及早識別，及時停藥和就醫。使用鋰鹽過程中應定期監測血鋰濃度。治療期間將血鋰濃度控制在0.6mmol／L～1.2mmol／L，維持治療時將血鋰濃度控制在0.4mmol／L～0.8mmol／L［9］。

3 小結

長期以來，碳酸鋰一直是精神科治療雙相情感障礙、躁狂發作病人的首選藥物，尤其在維持治療階段［10］。及早行床邊血液透析并加強透析期間的護理，可以減少并發癥，保證血液透析順利進行。嚴密監測神經系統、生化指標，重視飲食護理，加強安全護理，能提高碳酸鋰中毒的救治效果。對于長期服用碳酸鋰未出現副反應的病人，護士也不能輕視，要讓病人及家屬識別中毒先兆，確保安全用藥，減少中毒的發生。有條件者定期檢查血鋰濃度［11］，治療期間1周～2周檢查1次，維持治療期間1個月檢查1次。由于碳酸鋰中毒在臨床比較少見，出現腦病綜合征易被誤診，本研究可為廣大護理同行提供最佳的經驗借鑒及護理技術指導，保證病人能得到及時的救治與護理。

［1］ 岳喬紅，周鐵成，程曉東，等.血鋰濃度監測在雙相情感障礙患者治療中的價值［J］.實用醫技雜志，2013，20（1）：5－6.

［2］ 楊寶峰.藥理學［M］.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：177.

［3］ 黃海霞，黃海英.碳酸鋰中毒致多系統損害一例［J］.臨床誤診誤治，2007，20（12）：85－86.

［4］ 熊朝磊，楊立川，付平，等.連續性腎替代療法治療重度碳酸鋰中毒1例［J］.臨床薈萃，2010，25（21）：1924－1925.

［5］ 沈漁邨.精神病學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2009：907－915.

［6］ 王曉萍，蘇鄒.重度碳酸鋰中毒一例的搶救體會［J］.臨床誤診誤治，2010，23（2）：153－154.

［7］ 李雙喜.碳酸鋰中毒致死1例［J］.臨床薈萃，2011，26（7）：625.

［8］ Adityanje E，Munshi KR，Thampy A.The syndrome of ir－reversible lithium－effectuated neurotoxicity［J］.Clin Neuropharmacol，2005，28（1）：38－49.

［9］ 郝偉，于欣.精神病學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2013：154.

［10］ 胡紅霞，趙倩，崔素華，等.精神病患者血清鋰濃度檢測分析［J］.中國衛生檢驗雜志，2011，21（8）：2024－2025.

［11］ 時麗，金國強.碳酸鋰治療精神病患者的血鋰濃度監測［J］.中國藥物與臨床，2010，10（10）：1185－1186.