內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥臨床護(hù)理

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥臨床護(hù)理

王世珍

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影技術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.050

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10B-3709-02

作者簡(jiǎn)介王世珍，副主任護(hù)師，本科，單位，037006,山西省大同市第五醫(yī)院。

收稿日期：(2014-09-17；修回日期：2015-09-11)

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影技術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是在內(nèi)鏡下利用十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。該技術(shù)可以觀察胰膽管病變，被廣泛應(yīng)用于診斷和治療胰膽管疾病[1]。ERCP已成為膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、支架治療胰膽管梗阻等的主要治療手段[2]。ERCP為一種微創(chuàng)治療方法，但是具有高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的特征，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，而且其發(fā)生率要比其他類(lèi)型的內(nèi)鏡操作高。因此，需要臨床醫(yī)師和護(hù)士具有豐富的治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，否則并發(fā)癥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。現(xiàn)將我科2011年1月—2014年9月49例行ERCP病人的臨床護(hù)理資料進(jìn)行分析和總結(jié)，探索有效的護(hù)理手段，促進(jìn)ERCP術(shù)后病人的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1臨床資料

49例ERCP病人中，男27例，女22例；年齡50歲～72歲，平均年齡63.5歲。所有病人均行腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，診斷急性膽源性胰腺炎病人18例，膽總管下段結(jié)石15例，胰頭占位4例，膽管乳頭狀黏液瘤1例，膽總管及壺腹部占位10例，硬化性膽管炎1例。選擇性插管后進(jìn)行膽管、胰管造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇經(jīng)鼻膽管引流(endoscopicna sobiliary drainage，ENBD)、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下取石術(shù)、膽胰管支架置入、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)等操作。因腫瘤等致使膽道梗阻者行內(nèi)支架置入；膽道結(jié)石乳頭水腫明顯行乳頭切開(kāi)并鼻膽管膽汁引流術(shù)。ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，1例術(shù)后發(fā)生低血糖，癌侵犯胰頭、膽總管者行支架植入術(shù)，2例放置失敗，術(shù)后發(fā)生出血。 經(jīng)對(duì)癥治療和精心護(hù)理后痊愈。其余病人均順利進(jìn)行ERCP及治療，未發(fā)生護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于缺乏ERCP相關(guān)知識(shí)，大多數(shù)病人出現(xiàn)緊張、恐懼心理。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向病人及家屬說(shuō)明內(nèi)鏡治療的優(yōu)越性及安全性，消除病人緊張、恐懼心理[3]，認(rèn)真做好術(shù)前指導(dǎo)，耐心解釋病人及家屬的疑問(wèn)，告知操作步驟與配合要點(diǎn)，術(shù)中可能出現(xiàn)的癥狀，如惡心、嘔吐等，以及術(shù)后注意事項(xiàng)，使病人積極配合檢查，提高ERCP成功率，減少并發(fā)癥。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食12 h、禁水8 h，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，造影劑一般采用76%復(fù)方泛影葡胺，加生理鹽水稀釋至25%。建立靜脈通道，術(shù)前30 min肌肉注射山莨菪堿10 mg，抑制胃腸蠕動(dòng)，并使用哌替啶、安定等，備好搶救藥品等。

3術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1急性胰腺炎胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率約為3.5%[4]。原因多為造影時(shí)過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈和多次插管引起壺腹部水腫等造成。EST后放置鼻膽管引流，能夠有效地進(jìn)行膽汁引流，減少急性胰腺炎的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，老年人行ERCP后胰腺炎發(fā)生率較高，可能與高齡病人對(duì)外源性刺激的抵抗力減低有關(guān)[5]。術(shù)后密切觀察病人有無(wú)腹痛、壓痛、反跳痛、惡心、嘔吐等癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如確診為胰腺炎，病人應(yīng)禁飲食、臥床休息，給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及抗生素等治療。

3.2急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎是ERCP術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制，可能發(fā)展為敗血癥而危及病人生命。文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率為0.9%～1.7%[6]，術(shù)后菌血癥的發(fā)生率為2.2%。術(shù)后臨床護(hù)理中，應(yīng)高度警惕急性化膿性膽管炎的出現(xiàn)，密切觀察病人生命體征，如數(shù)小時(shí)后是否出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，合并肝功能異常、膽紅素升高、膽管擴(kuò)張等。膽管炎(逆行性膽管感染)是ERCP、EST的潛在并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要有：惡性梗阻、膽管直接引流小于全肝41%、膽管引流不暢、EST不能完全切開(kāi)膽管胰管、未及時(shí)放置引流管[7]。ERCP術(shù)后膽管炎的主要影響因素是膽汁引流不暢。為防止術(shù)后并發(fā)膽管炎，須保持鼻膽管引流通暢，定時(shí)擠壓，防止折疊、扭曲造成鼻膽管堵塞。妥善固定，注意觀察引流液的性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。鼻膽管沖洗時(shí)應(yīng)緩慢低壓推注，嚴(yán)格消毒，防止感染，切忌沖洗用力猛、速度快而引起上腹部不適或疼痛。

3.3穿孔ERCP術(shù)后穿孔的原因與內(nèi)鏡操作不良直接相關(guān)，目前多見(jiàn)于行括約肌切開(kāi)的病人，其發(fā)生率約為1%[8]。穿孔的發(fā)生與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開(kāi)方向偏離等有關(guān)[9]。穿孔并發(fā)癥較少出現(xiàn)，但后果比較嚴(yán)重。術(shù)后密切觀察有無(wú)嘔血、黑便、腹痛等，若出現(xiàn)疼痛持續(xù)性加重，明顯的腹膜刺激征，病人無(wú)法忍受，脈搏細(xì)速，呈休克表現(xiàn)等異常情況，立即通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予內(nèi)科保守治療，密切觀察用藥后情況。必要時(shí)行外科手術(shù)。

3.4出血大多數(shù)ERCP術(shù)后相關(guān)的出血都是消化道出血，也有肝臟、脾臟、腹腔形成血腫的報(bào)道[10]。研究發(fā)現(xiàn)，EST相關(guān)出血發(fā)生率為0.8%～2.0%[11]。出血在ERCP術(shù)后較少發(fā)生，但比較嚴(yán)重。引起出血的原因較多，如解剖因素、技術(shù)因素、機(jī)械因素等。預(yù)防ERCP術(shù)后出血措施包括：術(shù)后禁食24 h～48 h，行止血、補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素等常規(guī)治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。如病人出現(xiàn)面色蒼白、心悸、便血、嘔血、血壓急劇下降等，考慮有胃、十二指腸等大出血，立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血、抑制胃酸分泌等止血治療。臨床觀察術(shù)后24 h左右發(fā)生出血者占較高比例，有部分病例為延遲性出血，約在術(shù)后7 d或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)。

3.5其他并發(fā)癥除急性胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等并發(fā)癥外，還有膽管結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、心血管病變等。張大真等[12]報(bào)道，通過(guò)術(shù)中和術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)有1/3的受檢者出現(xiàn)房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動(dòng)等心律失常和心肌缺血改變，且多伴發(fā)低氧血癥。ERCP治療前后須禁食，所以常會(huì)發(fā)生低血糖。若病人一旦出現(xiàn)心悸、大汗淋漓等低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)做好術(shù)后健康宣教，使病人及家屬了解低血糖的有關(guān)癥狀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

4小結(jié)

ERCP是一項(xiàng)重要的消化內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)膽、胰疾病的診治具有創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。對(duì)于一些胰膽疾病的治療與以往的外科治療相比具有安全性高、損傷小、治療效果好的特點(diǎn)，且病人比較容易接受[13]，但其并發(fā)癥也較嚴(yán)重。因此，不僅需要臨床醫(yī)生高超的操作技巧，還需要護(hù)理人員全面的護(hù)理，包括術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)；術(shù)后細(xì)心觀察、精心護(hù)理，預(yù)見(jiàn)或盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧┖陀行У淖o(hù)理措施，從而提高ERCP成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯張建華)