指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣在修復手指中末節軟組織缺損中的應用

蒙永暉 黃健琦 鐘佳運 馬平

指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣在修復手指中末節軟組織缺損中的應用

蒙永暉 黃健琦 鐘佳運 馬平

目的 研究指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復手指中末節軟組織缺損創面的手術方法，觀察其臨床應用效果。方法 選取 50例手指中末節軟組織缺損患者，采用指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣進行修復，其中20例采用急診或延遲手術修復，30例經清創后擇期（Ⅱ期）手術修復。在此過程中觀察血管鏈是否存在變異情況。結果 術后50例皮瓣全部成活，未發現明顯的血管變異。所有皮瓣術后隨訪4～11個月，平均（6.2±1.3）個月，皮瓣質地、外形滿意。8例重建感覺者，兩點分辨覺為8～12mm；42例未行感覺神經修復者，半年后皮瓣均恢復保護性感覺。手指功能恢復滿意。結論 應用指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復手指中末節軟組織缺損創面，血管鏈解剖恒定，操作簡單，術后皮瓣外形、皮膚質地及功能滿意，可行神經吻合重建感覺功能，治療效果佳，合適在臨床推廣應用。

筋膜皮瓣；指背動脈；軟組織缺損

手部創傷中，手指中末節軟組織缺損，指骨、肌腱裸露比較常見。如何修復該類軟組織缺損，最大限度恢復手指外形及其功能，是當前手外科醫生面臨的一個現實問題。對于植皮不能修復的創面，臨床上有很多皮瓣可供選擇。如選用掌背動脈逆行皮瓣、指固有動脈逆行皮瓣、鄰指側方指動脈皮瓣或鄰指筋膜皮瓣等，大多犧牲指側一固有動脈（鄰指皮瓣除外），造成手指相對供血不足[1]。國內報道[2]用游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復手指創面，治療效果佳，但要求有相當高的顯微操作技術，風險較大，在基層醫院不易推廣使用。根據近年來的顯微外科臨床解剖學研究的基礎上，設計指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復手指中末節軟組織缺損創面，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西賀州市廣濟醫院骨科2009年6月～2013年7月收治手指中末節軟組織缺損患者，共50例（42指），男32例（30指），女18例（12指）。患者年齡18～45歲，平均年齡（30.2±4.7）歲。致傷原因：電鋸傷16例（16指），碾壓傷15例（15指），絞割傷9例（6指），電刨傷8例（3指），其他傷2例（2指）。傷情：指腹軟組織缺損20例，中遠節指背軟組織缺損11例，中遠節指掌側軟組織缺損10例，中遠節指側軟組織缺損9例。急診或延遲手術20例（18指），30例（24指）經清創后擇期（Ⅱ期）手術。其中8例重建感覺神經。

1.2 手術方法 手指創面徹底清創，標記受區神經，如伴有指骨或肌腱損傷，依據具體傷情予以骨固定和肌腱修復術。對污染嚴重，需Ⅱ期手術患者，徹底清除水腫及失活肉芽組織，再以皮瓣覆蓋修復創面。具體方法如下。

1.2.1 皮瓣設計 以手指近節背側為主設計指背筋膜皮瓣，軸心線為近節指間關節尺（橈）側緣與掌指關節背側中點的連線，皮瓣近端不超過掌指關節面，兩側不超過掌背側交界線，旋轉點位于中節指間關節背側以遠1cm處，依據軟組織缺損的主要方向確定皮瓣旋轉點，如橈側缺損嚴重則選擇橈側，反之亦然。依據受區面積和形狀設計皮瓣范圍，一般較實際超過20%。蒂部皮膚一般設計成“網球拍狀”皮蒂。

1.2.2 手術步驟 上肢抬高，不驅血上止血帶。先切開皮瓣近側皮膚皮下，逆行將皮瓣于腱膜淺層銳性分離；將蒂部兩側各0.5cm寬的軟組織血管蒂一并游離，不必將指背動脈單獨游離解剖。皮瓣內可同時切取指固有神經背側支用于修復創面的感覺。皮瓣切取后，松止血帶，確認皮瓣血運良好后切開旋轉點至創面的指背側方皮膚，在真皮下向兩側銳性剝離，建立寬松膜蒂通道，經開放切口將皮瓣轉移至受區，將指固有神經背側支與受區指端神經吻合重建感覺，皮瓣與創緣行間斷縫合，皮瓣下置放引流條引流滲液。供區創面植皮修復。

1.2.3 術后處理 術后予以制動、保暖、抗炎、抗凝、抗痙攣治療，皮瓣成活后早期行康復鍛煉，皮瓣成活后3個月開始進行感覺訓練。

2 結果

術后43例皮瓣保持紅潤，略腫脹；4例出現張力性水皰，但皮瓣色澤好；3例術后24h出現皮膚水皰，皮膚呈紫紅色，經蒂部拆線減張后水腫消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。術后全部隨訪，隨訪4～11個月，平均（6.2±1.3）個月，手指外形恢復滿意，均有一定程度的感覺恢復。術后14周進行感覺功能評定，靜止兩點分辨覺達8～12mm。

3 討論

3.1 應用解剖學 手指固有動脈在向遠端走行的過程中，沿途向掌背側發出多條分支，營養掌背側皮膚。通過近年顯微外科臨床解剖學深入研究，王增濤等[3]發現指背側動脈皮支于指背側較恒定形成3條“∩”血管鏈，分別位于近節、中節、遠節指骨近端1/3處，3條血管鏈通過指背筋膜皮下形成血管網，相互交通，同時亦伴行有淺靜脈回流。作為筋膜皮瓣時，感覺神經為指固有神經指背支[4]。

3.2 血管鏈變異 在所施行的30例手術當中，未發現有指背動脈皮支血管鏈的變異，均恒定位于近節、中節、遠節指骨近端1/3處，手術以該處作為皮瓣旋轉點。在目前解剖研究中，未發現有血管鏈變異的報道。

3.3 皮瓣適應證 （1）手指背中末節小面積的皮膚軟組織缺損，指骨肌腱外露，植皮無法覆蓋創面者；（2）指腹缺損，要求外形飽滿，因某些原因不能應用趾腹皮瓣修復者。

3.4 皮瓣的優缺點 優點：（1）皮瓣質地較厚，修復后飽滿色澤接近缺損皮膚；（2）帶筋膜蒂轉移，不需解剖顯露指背動脈皮支血管鏈，不吻合血管，操作容易，風險小，容易基層醫院開展；（3）切取皮瓣時不損傷指固有動脈、固有神經，簡單、安全，不妨礙其他手指活動；（4）存在可吻合的皮神經；（5）手術創傷小，手術時間短；（6）術后遠期指端外形好，感覺恢復滿意。缺點：供區不夠隱蔽，植皮術后近期疤痕較明顯，指固有神經指背支切取后，指背感覺部分缺失。

3.5 手術注意事項 （1）術中不游離指背動脈，將其包含在筋膜蒂內，可避免損傷；（2）筋膜蒂一定夠寬，一般在0.8～1cm范圍；（3）將指背淺靜脈盡可能多的包含于皮瓣內，有利于筋脈回流；（4）蒂部隧道應足夠寬大，以免術后創傷水腫受壓。（5）術后嚴密觀察，出現血管危象，及時處理[5-9]。

綜上所述，應用指背動脈逆行島狀筋膜皮瓣修復手指中末節軟組織缺損創面，皮支血管鏈解剖恒定，操作簡單，風險小，術后皮瓣外形、皮膚質地及功能滿意，可行神經吻合重建感覺功能，治療效果佳，適合在臨床推廣應用。

[1] 毛慶龍,楊小輝,唐哲明,等.指背動脈逆行島狀皮瓣在修復指端缺損的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33(7):901-902.

[2] 巨積輝，趙強，金光哲，等.游離尺動脈腕上皮支下行支皮瓣修復手指創面的應用研究[J].中華骨科雜志,2009，29(1):36-39.

[3] 王增濤，王一兵，丁自海.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].山東：山東科學技術出版社，2009：418-426.

[4] 王曉輝,蘇江波,王曉峰,等.指固有動脈逆行島狀皮瓣修復手指末節軟組織缺損創面的臨床應用[J].基層醫學論壇，2013，17(14): 1781-1782.

[5] 鄧葵,盧耀軍.不同術式的指動脈島狀皮瓣在手部皮膚缺損中的應用[J].現代醫學，2013，41(3):181-183.

[6] 耿成龍,徐建平,郭文榮,等.指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損[J].中國骨傷,2010,23(3):169-171.

[7] 胡波,王大平,楊新建,等.改良掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指中末節軟組織缺損[J].中國現代手術學雜志,2009,13(2):120-122.

[8] 張文龍,張子明,高順紅,等.改良掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(6):718-721.

[9] 宋利華.島狀皮瓣在手指及手皮膚軟組織缺損修復中的應用[J].山東醫藥，2013,53(36):49-50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.030

廣西 542800 廣西賀州市廣濟醫院骨科 (蒙永暉 黃健琦 鐘佳運 馬平)