早期連續性血液凈化在胃癌術后并發膿毒癥急性腎損傷患者的應用分析

葛正華，吳 顥

早期連續性血液凈化在胃癌術后并發膿毒癥急性腎損傷患者的應用分析

葛正華，吳 顥

目的 探討早期行連續性血液凈化(CBP)在胃癌術后并發膿毒癥急性腎損傷(AKI)患者的臨床意義。方法 采用前瞻性對照研究，選擇2010年1月至2013年12月我院及長海醫院重癥監護病房收治的胃癌術后1周內并發膿毒癥AKI的70例患者為研究對象，隨機分為早期CBP的治療組和常規CBP的對照組，各35例。所有患者均按照胃癌術后和膿毒癥的集束化原則治療。收集整理2組患者的臨床數據,比較2組患者2周內尿量、肌酐、C-反應蛋白(CRP)、白細胞、白蛋白等指標的變化，以及存活率、住院時間、住院總費用等資料，評價早期CBP對胃癌術后并發膿毒癥AKI患者的治療意義。結果 治療組尿量恢復情況明顯好于對照組(P<0.05)，治療組尿素氮、肌酐、CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)；治療組白細胞計數水平低于對照組,但差異無統計學意義；治療組白蛋白水平和對照組無明顯差異；治療組APACHEⅡ評分、Marshall評分、SOFA評分均低于對照組(P<0.05)；治療組存活率明顯高于對照組(P<0.05);治療組平均住院時間明顯短于對照組(P<0.01)，住院總費用2組間無明顯差異。結論 早期CBP能有效提高胃癌術后并發嚴重膿毒癥AKI患者的存活率，有利于患者尿量、肌酐的早期恢復，縮短住院時間。

胃癌術后；膿毒癥；急性腎損傷；連續性血液凈化

手術是臨床治療胃癌的主要方法，根治性切除術涉及胃腸道切除和重建，易并發危重并發癥[1]。膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，常導致患者多個器官功能損傷，其中腎臟是常見的受累器官。既往研究顯示48%的嚴重膿毒癥患者可伴有急性腎損傷(acute kidney injury, AKI) ，甚至是腎衰竭，且該類患者容易出現酸中毒、電解質紊亂等并發癥，使病情惡化預后變差，住院時間延長，治療費用增加，并且死亡風險提高[2]。胃癌術后早期并發膿毒癥急性腎損傷屬危重癥，其短期死亡率達50%[3]。筆者在得到醫院倫理委員會批準和患方知情同意后，從2010年1月開始，將患者隨機分組比較療效，以探討早期連續血液凈化(continuous blood purification, CBP)在改善胃癌術后并發膿毒癥AKI患者預后的應用效果。

表1 各組治療前后相關理化指標比較(各組n=35，x±s)

注：與常規CBP對照組治療后比較aP<0.05,bP<0.05；CBP為連續血液凈化

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性對照研究，選擇2010年1月至2013年12月我院和長海醫院重癥監護病房收治的胃癌術后48 h內并發膿毒癥AKI的70例患者為研究對象。按數字表法隨機分為早期行CBP的治療組和常規行CBP的對照組，各35例。其中男性41例，女性29例；年齡44～65歲，平均(56.3±9.7)歲。2組年齡、性別、晨起體溫、晨起收縮壓、晨起心率、AKI分期等差異無統計學意義，有可比性。

1.2 篩選標準 (1)初診為胃癌,行根治性切除術的患者；(2)術后48 h內并發膿毒癥AKI，膿毒癥診斷根據2001年美國胸科醫師協會/危重病醫學會制定的標準[4]，AKI的定義參照文獻[5]的診斷標準；(3)排除不能配合治療或中途放棄治療、既往惡性腫瘤、免疫相關、出血性等疾病的患者。

1.4 觀察指標 觀察并記錄患者2周治療期間的生命體征，如24h尿量、體溫、血壓、心率等，理化指標包括肌酐、總膽紅素、轉氨酶、白細胞、白蛋白、C-反應蛋白(CRP)等。生存資料包括存活率，ICU住院時間，住院總費用等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗分析；計數資料以百分比表示，采用c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組治療前后各項理化指標比較 治療組2周內尿量恢復情況明顯好于對照組(t=2.14,P<0.05)，尿素氮、肌酐、CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)，白細胞計數水平低于對照組,但差異無統計學意義(t=0.92,P>0.05)，白蛋白水平與對照組無明顯差異(t=1.7,P>0.05)；治療組APACHE Ⅱ評分、Marshall評分、SOFA評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 治療組與對照組治療后療效及住院時間、費用比較 治療組存活率明顯高于對照組(t=4.643,P<0.05)；住院時間明顯短于對照組(t=3.501,P<0.01)，住院總費用無明顯差異(P>0．05)。見表2。

表2 治療組與對照組治療后療效及住院時間、費用比較(各組n=35，x±s)

注：與常規CBP對照組治療后比較aP<0.05,bP<0.05。CBP為連續血液凈化

3 討論

膿毒癥AKI是創傷和手術后的常見并發癥，伴有高病死率。有研究[6]證實，血清肌酐水平即使輕微升高就可增加急性腎功能不全患者的病死率。胃癌手術屬于Ⅱ類手術，術中受到消化道等處細菌的感染幾率很大，容易并發術后膿毒癥。目前膿毒癥致AKI的機制仍不完全明確，可能是炎癥反應產生的炎癥介質及內分泌系統產生的活性物質損傷腎臟組織造成。也有研究發現，多種生物分子如血小板活化因子、腫瘤壞死因子、內皮素等均可能參與其中[7]。這種情況下，臨床上往往單純的藥物對AKI的療效不理想。

自1977年Kramer將連續性血液濾過引入血液透析領域后，人們擺脫了傳統的間歇性血液透析觀念。同時由于連續性血液濾過操作簡單易行，具有明確的超濾脫水能力，在急性腎損傷的救治中得到了廣泛使用[8]。目前已衍生為一系列技術如：連續靜脈-靜脈血液濾過、連續動脈-靜脈血液透析、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過等，這些技術統稱為連續性腎臟替代治療。2000年，黎磊石院士在國際上首次提出了連續性血液凈化的概念，并且闡述了這一技術的核心是持續地凈化以及多器官功能支持。目前CBP已突破傳統的腎臟病領域，廣泛應用于危重病的救治中[9]。一般認為常規的血液透析由于快速地去除水分和溶質，血漿滲透壓突然下降，容易導致患者得血流動力學失衡，而膿毒癥急性腎損傷的病人往往血壓不穩定、體溫異常、心動過速等，常規血液透析可能進一步加重患者得病情。CBP的特點是：床邊，血流動力學穩定，持續、緩慢、高效的濾過。與傳統的間歇性血液透析相比，容量波動小，凈超濾率低，無膠體滲透壓改變，可以隨時調整液體平衡，更符合生理，能有效改善患者的心血管功能。Ronco等[10]研究發現，早期血液凈化治療有利于改善患者預后可能與早期糾正內環境失調、維持內環境穩態、預防更嚴重的并發癥有關。另外有研究結果顯示膿毒癥的早期優化補液易引起液體超負荷導致后期的預后惡化[11]，血液凈化治療有利于改善后期水負荷，爭取營養支持的液體空間。

胃癌術后發生膿毒癥一旦合并腎臟的損害，死亡率大大增加。由于大部分急性腎損傷是可逆的，理論上講在其發展的任何階段進行干預治療均有望恢復其功能。然而在CBP治療的最佳時機上，至今未有共識。本研究采用前瞻性病例對照研究，在排除可能的影響因素后，選擇連續6 h尿量<0.5 ml·kg-1·h-1為界定標準，以6 h和24 h為早期治療和常規治療的區分，得到了較為客觀的結果。研究結果顯示，早期治療組2周內尿量恢復情況明顯好于對照組，尿素氮、肌酐、CRP水平明顯低于對照組，提示早期行CBP治療有益于患者腎臟功能的持續恢復。雖然治療組2周內白細胞計數水平低于對照組，但差異無統計學意義，提示早期行CBP治療并不能顯著改善患者的感染情況，仍需要依靠有效的抗生素治療。早期治療組2周內白蛋白水平和對照組無明顯差異，一方面提示早期CBP治療不能顯著改善患者營養狀況，但這也可能與治療過程中補充外源性白蛋白有關。早期治療組APACHE Ⅱ評分、Marshall評分、SOFA評分均低于對照組，提示早期CBP治療能有效的持續改善患者生理狀況、器官功能；早期治療組存活率明顯高于對照組，平均住院時間明顯短于對照組，提示早期行CBP治療能減少部分患者死亡，提高救治成功率，并有效縮短住院時間;但住院總費用兩組間無明顯差異。由此可見，早期CBP能有效改善患者的機體生理狀態和加快器官衰竭的功能恢復，并顯著提高患者的生存率。

總之，早期血液凈化治療能保持患者時血流動力學穩定，持續改善實驗室指標，胃癌術后并發膿毒癥急性腎損傷的患者要把握CBP治療時機，早期治療有積極的臨床意義，尿量改變可作為早期啟動血液凈化治療的實用性指標。

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(本文編輯：甘輝亮)

Application of early continuous blood purification in patients with gastric cancer complicated with postoperative sepsis and acute kidney injury

GeZhenghua,WuHao

(DepartmentofNephrology,RudongPeopleHospital,Rudong226400,China)

Objective To explore clinical significance in early continuous blood purification (CBP) in patients with gastric cancer complicated with postoperative sepsis and acute kidney injury (AKI).Methods A prospective analysis was made in the study. Seventy gastric cancer patients complicated with postoperative sepsis and AKI were chosen as our research subjects from the intensive care units (ICUs) of our hospital and Changhai Hospital, from January 2010 to December 2013. The subjects were randomly divided into the early continuous blood purification group (or the treatment group) and the routine CBP control group (or the control group), each consisting of 35 subjects. All patients were treated according to the principle of cluster treatment of postoperative gastric cancer and sepsis. Clinical data of the patients in the 2 groups were collected, then, comparisons were made in the level changes of urine output, serum creatinine, C reactive protein (CRP), white blood cells (WBC), albumin and other indicators, as well as survival rate, hospitalization time and total medical costs. Finally, evaluations were made on the clinical effects of early CBP on the patients with gastric cancer complicated with postoperative sepsis and AKI.Results The urine restoration for the treatment group was significantly better than that of the control group(P<0.05), and the levels of urine nitrogen, creatinine and CRP were obviously lower than those of the control group (P< 0.05). WBC level for the treatment group was lower than that of the control group, but without statistical significance. There was no significant difference in albumin level for the treatment group, as compared with that of the control group. APACHE, Marshall and SOFA scores for the treatment group were all lower than those of the control group (P< 0.05). Survival rate for the treatment group was significantly higher than that of the control group (P< 0.05). Average hospitalization time for the treatment group was significantly shorter than that of the control group (P< 0.001), However, there was no obvious difference in the total cost of hospitalization, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05).Conclusion Early CBP could effectively increase the survival rate of patients with gastric carcinoma complicated with severe sepsis and AKI, help to restore the levels of urine and creatinine and shorten hospitalization time.

Gastric cancer after surgery; Sepsis; Acute renal injury; Continuous blood purification

226400 江蘇 如東，如東縣人民醫院腎內科(葛正華)；第二軍醫大學附屬長海醫院腎內科(吳顥)

R457

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.011

2015-03-12)