國產金屬內支架在直腸、乙狀結腸惡性狹窄中的應用

郭慶 王芳清 賴玲 楊金剛

((胃腸外科)貴州省黔東南州人民醫院放射科 貴州 黔東 556000)

地域因素，生活、飲食習慣的不良，使得近年來的關于直腸、乙狀結腸惡性腫瘤的發病率逐漸上升。通過對歷年來醫院數據的統計，得知約有8% ～29%的病人存在結腸梗阻癥狀［1］。作為外科急腹癥之一的病癥，直腸、乙狀結腸癌并發腸梗阻由于沒有辦法充分進行腸道準備，所以若直接對外科進行根治，患者的病死率會較高。隨著內支架新材料的不斷發展，在消化道內置入支架這種治療手段目前來說是治療姑息性治療消化道狹窄的重要方式［2］。筆者對24 例直腸、乙狀結腸癌致結腸出現狹窄現象的患者用國產金屬內支架置入治療，大部分能夠得到較高的成功率，并且預后效果也比較良好，現總結如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2009 年10 月～2014 年6 月間，共收治24 例由于惡性腫瘤導致直腸、乙狀結腸出現狹窄癥狀的患者中，男15 例，女9 例，年齡28 ～83 歲，平均61.3 歲;24 例患者均出現不同程度腸梗阻癥狀，腹痛、腹脹，排便困難;24例患者都沒有出現腸穿孔以及全身衰竭癥狀;15 例患者直腸發生病變，9例位于乙狀結腸，其中出現病變的范圍是在20mm 到80mm 之間。14 例由于直腸、乙狀結腸癌，出現狹窄梗阻，不具備手術條件，7 例由于發生轉移無法手術而選擇支架，3 例在術后出現吻合口狹窄現象。

1.2 支架置入適應癥

(1)由于惡性腫瘤侵蝕導致直腸、結腸腸管出現狹窄或阻塞癥狀，繼而出現排便不暢現象;(2)誘發直腸或結腸癌;(3)患者進行外科術后發生直腸或結腸吻合口狹窄癥狀;(4)幫助舒緩急性梗阻;(5)不同意腸造瘺，接受支架置入治療。

1.3 國產支架及設備

臨床上常用的國產金屬內支架為網格式鎳鈦記憶合金支架，外口是雙喇叭口，有帶膜和不帶膜兩種，直徑20 ～30mm，長60 ～120mm ，配支架輸送器、超滑導絲和軟頭硬導絲，Cobra 造影導管。

1.4 支架置入方法

患者取側仰臥位于DSA 檢查床，首先使用Cobra 造影導管通過肛門插入，將對比劑碘水通過導管注入體內，預知發生狹窄的位置，將超滑導絲通過導管經過狹窄段，把導絲退出之后再將造影劑注入體內，明確發生病變的區域，由此來確定合適尺寸的支架，將超硬軟頭導絲通過造影導管送至狹窄遠端，以增加導絲的支撐力，同樣的方法把支架輸送器送到病變位置，在透視環境下定位狹窄位置，保持支架近端超出狹窄部2cm，通過X線監視環境下將輸送器內管緩慢外拉，保持支架在狹窄處擴張，固定之后將支架輸送器和導絲全部撤出，即可見惡臭大便涌出。術后收治病房注意觀察患者的腹部體征及支架通暢排便排氣情況。必要時可行腹部透視或立位腹平片了解支架的位置和擴張程度，腸梗阻解除情況。

2.結果

2.1 支架置放情況及效果

24 例患者成功置入國產金屬內支架24 枚，其中13 枚帶膜支架、11枚無覆膜支架，基本能夠保證一次置入支架。通常操作時間能夠保持在20 ～60 分鐘之間。其中24 例患者在接受支架置入術治療之后就能恢復排便功能，基本解除腸梗阻情況，能夠自主進食，逐漸恢復患者的身體機能，共14 例患者進行了選擇性腸癌根治術;由于發生轉移，不具備手術條件，選擇支架置入，后出現吻合口狹窄的僅為3 例;原則上對患者進行術后隨訪，術后患者能進食、能排便、生活質量明顯改善提高并延長生命時間。

2.2 并發癥及處置

(1)結腸損傷出血，一般出血量較少，支架置入后對腸壁的支撐可起到壓迫止血的作用，少量出血不需特殊處理;(2)疼痛及刺激癥狀，24 例置入支架后都不同程度出現肛門和下腹部位的脹痛感，部分能在12h 內得到緩解，共2 例出現長時間的下腹脹痛，在使用止痛藥物后得到緩解;(3)支架移位脫落，一般來說直、結腸支架較食道等管腔支架容易移位脫落，本組直腸支架脫落兩例均為覆膜支架，后改用無覆膜支架后，沒有出現脫落現象;(4)出現二次狹窄癥狀，因為支架端口部位的黏膜出現增生，導致腫瘤侵蝕，出現管腔位置的二次狹窄。治療時可以利用原有支架置入支架，長度須超過狹窄位置。

3.討論

對于部分喪失外科手術條件或者術后預后不佳的患者而言，這種通過肛門直腸、結腸內來置入支架的治療方法可以給這些患者帶來治愈的希望，操作過程中因為使用了無創技術，將金屬支架通過肛門置入，直達直腸、結腸梗阻部位，該治療術可以絲毫不受外科手術適應癥的制約，還能夠很大程度上保證整個過程無創而且安全，短時間內就能看到療效，若復發還可以重復操作，幫助患者維持正常生理排泄功能［3，4］。使用置入金屬內支架的方式來治療急性癌性梗阻，隨后再通過手術將腫瘤部位切除，這種治療方式大大降低了直腸癌的死亡率［5］。若由于惡性狹窄對直腸、乙狀結腸造成急性梗阻的時候，通過支架的擴張作用能夠一定程度地緩解患者的痛苦，后期可以通過切除腫瘤的方式來防止出現緊急狀況，避免進行急診外科手術，有利于腫瘤的分期診斷，為患者爭取治療的時間。使用新型的微創手術來替代傳統的急診造瘺術，可以大大減輕患者的負擔，據業內文獻闡明，對于低位腸道發生的惡性梗阻，使用金屬支架植入法能夠有效治療，手術的成功率約為80% ～100%［6］。

很多患直、結腸癌的患者，大都是老年人，癌癥大都進入晚期階段，身體素質不佳，往往因為諱疾忌醫導致病變時間較長，導致癌細胞發生大面積的轉移，不具備外科手術的條件，期間由于癌細胞擴散導致的嚴重營養攝入障礙，無法進行放化療。而使用金屬內支架置入術就可以完美地幫助治療患者的腸梗阻，解決排便及進食問題，進而幫助患者提高生活質量，盡可能長地延長生命。通過近年來臨床上得到的數據顯示，金屬支架對射線的衰減一般不會大于1.2%，對進行金屬支架置入術后的患者進行外部照射，又或者是距離支架較近位置的照射劑量在臨床上沒有明顯影響［7］。現在醫學上建議先對惡性狹窄或癌性復發的患者進行支架置入，等情況穩定后再對其進行放、化療，控制體內腫瘤的生長，有必要時可以通過支架內置照射粒子［8］。隨著新型材料和支架的發展還有生物性可降解內支架、帶基因載體膜支架、藥膜支架等。

目前國產金屬內支架置入已經廣泛地應用到了直腸、乙狀結腸造成的惡性狹窄的臨床治療當中了，業內針對不同患者的需求也對支架進行了技術創新，讓支架能夠為更多的患者服務，拓寬支架的應用范圍，保證治療過程的安全性和可靠性，達到更好的治療效果，更好的改善患者生存質量，延長生命時間，是值得推廣的方法。

［1］ 關偉，張巖，李忠誠.結腸梗阻性病變的內支架治療.中國危重病急救醫學，2001，12(7):443 -444

［2］ 王忠敏，陳克敏，郭圣榮，等.內支架治療消化道狹窄的臨床應用與展望.臨床放射學雜志，2008，27:256 -259

［3］ Tejera E，Mainar A，Femandez L，et al.New procedure for the treat -ment of colorectal neoplastic obstructions.Dis - Colon - rectum，1994，37:1158.

［4］ 徐美東，姚禮慶，高衛東，內鏡治療結直腸狹窄的探討.中國內鏡雜志，2001，7:30

［5］ Chool W，Do Y S，et al.Maglinant colorectal obstruction:treatmentwith aflexible covered stent.Radiology，1998，206(2):415 -421

［6］ Wholey MH，Leving E A，Ferral H.Initial clinical expience with colonic stent placement.Am J Surg，1998，175:194 -197.

［7］ 高梨，馮寧遠，瞿仁友，等.金屬內支架對放射治療影響的體外研究.中華放射學雜志，2001，35:75 -76

［8］ 傅劍華，戎鐵華，李小東，等.晚期食管癌支架置入術后放療和化療的價值.中華腫瘤雜志，2004，26:109