冠心病伴糖尿病患者冠脈介入治療術后并發癥的觀察及護理

宋姝斕

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西 南寧 530000)

冠心病伴糖尿病患者冠脈介入治療術后并發癥的觀察及護理

宋姝斕

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西 南寧 530000)

糖尿病;冠狀動脈介入治療;并發癥;護理

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)或糖耐量異常是心血管疾病的獨立危險因素，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是其治療手段之一，然而冠心病伴糖尿病的患者行冠脈介入術后由于本身存在內分泌代謝障礙及手術應激反應，術后并發癥的發生率明顯提高。探討糖尿病合并并發癥的治療與護理至關重要，本院于2014年1月～2014年12月對糖尿病合并冠心病患者實施綜合治療及合理護理，取得良好的效果，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料本組DM合并冠心病患者56例，年齡41～76歲，平均年齡63歲，均符合WHO2型糖尿病的診斷標準，糖尿病史9個月～16年，口服降糖藥物能控制血糖者37例，需胰島素控制血糖的19例，同時使用降糖藥物及胰島素控制血糖的13例。冠心病史1個月～12年，心肌梗死11例，心功能II級22例，III級34例。所有患者均Judkins法行冠狀動脈造影及左心室造影，冠脈管腔直徑狹窄≧59% 診斷為有意義的冠脈病變。

1.2 本組患者行PCI方法為術前3d均口服阿斯匹林、氯吡格雷，術前做碘過敏試驗，擬行橈動脈穿刺者術前行Allen試驗。單純冠脈造影26例，球囊擴張11例，支架植入20例。術后即刻做12導聯心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查。觀察患者心率、心律、血壓，有無胸痛，穿刺傷口處有無滲血以及患者術后血糖監測。

1.3 結果本組術后出現心律失常6例，占10.7%;心源性休克5例，占8.92%;以主動脈內氣囊反搏(IABP)輔助左心功能3例;血管神經性迷走反射2例。本組早期死亡1例，死于心源性休克，其余均痊愈出院。

2.護理

2.1 穿刺血管損傷的并發癥的護理PCI治療的核心是冠狀動脈內球囊擴張腔內成型，其主要并發癥是冠狀動脈穿孔、冠狀動脈損傷所致的冠狀動脈及其分支的閉塞和無再流、痙攣和夾層，臨床表現為心律失常或心絞痛。冠心病合并糖尿病患者因神經病變，胸痛閾值升高，即使發生嚴重心肌缺血，胸痛可不典型，易誤診漏診。其術后護理是:(1)正確識別心絞痛，防止心肌梗死，嚴密觀察心電圖變化，對僅有心前區不適或無胸痛的患者，如果沒有酮癥酸中毒的嘔吐及不能解釋難以控制的酮癥酸中毒，有可能是心肌梗死所致，需及時進行再次 PCI治療;(2)密切監測心律變化，由于病變處血栓形成導致急性閉塞可致心肌梗死，故術后要注意觀察病人有無胸悶胸痛癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖表現和心電圖的動態變化情況。(3)識別預警性心律失常:導管刺激、造影劑的潴留及球囊的持續充盈易引起各種惡性心律失常，嚴重的室性心律失常較少見，多發室性早搏和非持續性室性心動過速多見于 PCI術后。另外，應用胰島素的患者注意觀察血鉀濃度，因為胰島素使鉀離子由細胞外泵入細胞內，引起低血鉀，引起心律失常。

2.2 心源性休克的護理由于糖尿病心肌病、冠狀動脈粥樣硬化狹窄心肌重塑以及胰島素抵抗，易導致術后心力衰竭的發生。本組發生心源性休克5例，均為DM合并心肌梗死者，其中3例經IABP輔助治療，增加冠狀動脈灌注壓，降低心臟后負荷，改善心肌供血。故應采取以下措施: (1)術后24 h內持續心電監護:術后即刻與術后3d內全導心電圖，若患者出現胸悶胸痛癥狀即刻做心電圖，觀察ST段和T波的改變，并與術前對照，觀察有無心肌缺血和心肌梗死的變化;(2)術后動態監測血壓、心率(律):老年糖尿病心肌梗死患者疼痛期中常伴有血壓下降，未必是休克。而迷走神經反射、造影劑反應、血容量不足、急性冠脈閉塞、介入導絲位置不正確亦會引起低血壓，表需注意識別。本組1例血壓監測中收縮壓下降至76mmHg，患者出現頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細數，經及時補液、擴容等治療，血壓恢復正常;(3)IABP輔助治療的護理:3例使用IABP輔助左心功能，改善冠狀動脈灌注，使用IABP輔助治療12～72h，患者表現為血壓升高，中心靜脈壓(CVP)降至正常，排量增加，撤除IABP后病情穩定。使用IABP要注意觀察導管固定是否良好、導管內有無血跡、穿刺點有無滲出、反搏波形是否規整。發現監護波形改變時，應及時檢查電極是否脫落，導管氣囊是否有破裂先兆。

2.3 低血糖反應的監護低血糖可致血液中腎上腺素增加而誘發致死性心律失常，低血糖還加重心肌缺血缺氧，擴大心肌梗塞范圍。臨床上應注意監測血糖，如果患者突然出現心慌、出汗、面色蒼白、手足顫抖、心率快等變化，應考慮是否為低血糖［1］。嚴格監控血糖并做好記錄，指導患者遵循低脂、低鹽、低碳水化合物、高蛋白質、高纖維素食物的原則，少食多餐，遵醫囑使用降糖藥物［2］，避免血糖波動。

冠心病伴糖尿病行冠脈介入治療的患者，由于創傷性介入治療的刺激及應激，往往加重糖尿病病情，而糖尿病又會增加冠脈介入治療術后并發癥的危險。通過對本組患者的護理體會，監控血糖及心律失常、積極預防心源性休克是減少術后并發癥的關鍵［3］。

［1］武蓓，陳紅，任景怡等.合并冠心病的糖尿病患者臨床特征分析［J］.中國糖尿病雜志，2008，16(4)：208-210

［2］陳春銀，向秀，周潔麗.綜合治療糖尿病并發冠心病患者的觀察與護理［J］.當代護士(專科版)，2008，11：13-15.

［3］羅淑平.護理干預對冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈介入治療并發癥的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，28

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1009-6019(2015)13-0214-01