冠狀動脈介入治療并發癥的護理進展

羅橋英

(廣西百色市人民醫院導管介入室 廣西 百色 533000)

冠狀動脈介入治療并發癥的護理進展

羅橋英

(廣西百色市人民醫院導管介入室 廣西 百色 533000)

隨著心臟介入技術的飛速發展，冠脈介入治療(PCI)已經成為治療冠心病的有效手段，其具有恢復快、創傷小、患者痛苦少及效果顯著等優點，目前已被更多患者接受。但是介入治療屬于創傷性治療，在治療過程中難免會出現一些并發癥，甚至死亡。臨床上充分認識并發癥的發生原因及危險因素，采取積極預防、護理措施，對消除或減輕并發癥的發生具有重要意義。現將冠狀動脈介入治療并發癥的護理綜述如下。

1.冠狀動脈損傷并發癥

1.1 冠狀動脈閉塞和無復流

冠狀動脈閉塞是PCI最嚴重的常見并發癥，多發生于術中，少數發生于術后6～12h［1］。主要表現為嚴重而持久的胸痛，ST段抬高或壓低，心律失常等，嚴重時出現血壓下降，心律減慢，心室顫動，甚至死亡。發生原因有冠脈夾層、血栓形成和痙攣，手術過程中操作不當也可引起該并發癥［2］。冠狀動脈無再流是指經過介入性治療，冠狀動脈原有狹窄處無夾層、血栓、痙攣和明顯殘余狹窄，但血流明顯緩慢的現象［3］，其機制可能與微循環障礙有關［4］。護理:協助手術醫生應用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，有研究顯示冠狀動脈內注入硝普鈉能比硝酸甘油更有效的改善冠脈介入治療中的無復流現象［5］。術中術后24小時密切觀察患者心電、血壓監護的動態變化，嚴密觀察患者有無心絞痛發生。備齊搶救藥品和急救器械，一旦發生冠狀動脈急性閉塞，立即配合醫生進行搶救。

1.2 冠狀動脈穿孔和心包填塞

冠狀動脈穿孔及其引起的心包填塞均是PCI嚴重并發癥之一，如不能及時處理，可危及患者生命。近年來隨著冠狀動脈慢性閉塞病變開展介入治療，冠脈穿孔發生率有上升趨勢［6］，冠狀動脈破裂的發生與導絲損傷、操作過猛以及球囊與血管直徑不匹配、充盈球囊的壓力過高等有關。冠狀動脈破裂血液、造影劑從撕裂或破口處流至血管外進入心包腔內，引起心包填塞。護理:急性冠狀動脈穿孔的預后有賴于快速診斷和迅速處理，因此，術中護士應密切監測生命體征，隨時詢問患者主訴，注意識別心包填塞先兆:患者主訴胸痛;血管造影可見造影劑漏入心包腔，或造影劑從受損血管外滲入心室;血液動力學障礙表現，心率先增快后減慢，收縮壓降低。若患者出現血壓明顯下降，在除外并發心力衰竭、心肌梗死、休克，并經補充血容量后低血壓仍不能糾正者，應高度懷疑［7］。對難以糾正的"迷走反射"也要提高警惕［8］。術后護理中也要密切觀察患者的生命體征、意識變化等，及早發現心包填塞的BCCK三聯征［9］:低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠。心臟超聲是最有效且敏感的檢查方法，一旦確診，立即備齊用物，配合醫生行心包穿刺引流處理。

1.3 冠狀動脈痙攣

發生冠狀動脈痙攣與患者緊張，以及麻醉不到位引起的疼痛有關，尤其在經橈動脈途徑行冠狀動脈治療中更為明顯。患者表現為心絞痛發作、低血壓、心電圖ST段抬高等。護理:導引鋼絲、球囊或支架置入狹窄部位時，嚴密監測冠狀動脈受機械刺激后的變化，如心電監護、各心腔內壓、ST段及壓力的變化等;可能引起暫時性血流中斷，如球囊擴張或支架置入時，配合醫生及時給予冠狀動脈內注入硝酸甘油100～200 ug，同時給予吸氧。

2.穿刺血管損傷并發癥

2.1 出血、血腫

該并發癥發生多由于術中使用肝素過多及患者凝血功能障礙、使用的導管較粗、術中反復穿刺、術后按壓動脈時間過短、壓迫部位不準確、彈力繃帶固定不緊、患者過早活動等引起。護理:告知患者術后護理配合及注意事項，術后絕對臥床24小時，術側肢體保持伸直位，咳嗽時用手壓住穿刺部位，保持大便通暢，避免因腹壓升高使穿刺口壓力增加而導致出血;術后拔管力度足夠，部位準確，密切觀察術口情況，如有出血應及時報告醫生，給予重新加壓包扎，局部血腫及淤血者，用筆劃出血腫范圍，動態觀察其變化，采用50%硫酸鎂濕敷，理療。

2.2 動-靜脈瘺

動靜脈瘺指的是在進行血管穿刺時，同時穿透動脈、靜脈壁，導致兩者之間有了通道，使得動脈中的血液通過通道流入了靜脈腔內，最終導致靜脈瘺出現。在臨床中主要表現為腹股溝處出現包塊，并有壓痛，在穿刺的區域或者是包塊處聽診，可見連續性吹風樣血管雜音和震顫。一般情況下多數靜脈瘺后期是可以慢慢自己封閉的，但是若患者存在局部腫脹或者是有高心排性心衰，那么便需要進行6周左右的觀察后，確定是否給予患者手術治療。護理:術后注意穿刺部位的觀察和護理，給予心電監護，密切觀察心律、心率、血壓的變化，做好心理護理及健康宣教。

2.3 假性動脈瘤

假性動脈瘤屬于一個血腫被包裹于內，并且和動脈是相通的，在臨床中主要表現為存在局部搏動性的腫塊，常伴有震顫，可聞及雜音，對近端動脈進行壓迫后可明顯見到腫塊有縮小跡象。多由于穿刺部位太低、反復穿刺動脈、壓迫不當造成。假性動脈瘤一般情況下多是小于3 cm的，可在臨床中診斷出，后期多數會自己慢慢血栓化，無需再采取其他措施進行處理。若大于3cm，則需要在超聲引導下進行壓迫，從而對假性動脈瘤進行閉塞處理。護理:做好穿刺部位的觀察護理，發現問題報告醫生及時處理，告訴患者通過積極有效的加壓處理后，血腫能逐漸吸收，不會影響日后活動，以緩解患者焦慮、煩躁情緒。

2.4 靜脈血栓

造成靜脈血栓的原因多種多樣，一般情況下主要是和患者血液粘稠度、血脂異常，導致血液出現高凝狀態，另外也與拔管后穿刺部位壓迫太久、壓迫過緊以及患者術肢制動的時間過長等因素有關。高齡、肥胖、高血壓或糖尿病、術前禁食、長期臥床、肢體不能活動是術后發生深靜脈血栓的高危因素。護理:術后注意觀察患者局部傷口、術肢血運情況，按照醫囑對患者進行溶栓、改善微循環及抗凝等治療措施，護士應熟練掌握抗凝、溶栓藥物的使用方法、給藥途徑、時間和劑量等，做到正確合理給藥。根據病情鼓勵患者盡早下床活動，對高危患者術前術后適當補液，預防血液濃縮，形成高凝狀態。

3.非血管損傷性并發癥

3.1 血管迷走神經反射

血管迷走反射PCI術后發生率為3% ～5% ，多發生在術后4～6 h拔除動脈鞘管過程后壓迫股動脈時［10］。該并發癥的發生與患者精神緊張、血容量相對不足、疼痛刺激及牽拉血管時、壓迫過重等有關［11］。此外，空腔臟器過度充盈或回縮也可誘發血管迷走反射［12］。發生血管迷走反射患者表現為面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、血壓下降、心率減慢、出冷汗等。護理:加強心理護理，消除患者的緊張焦慮情緒;術前禁食時間不超過4小時，術后盡早鼓勵患者進食水，適量補液，防止血容量不足;指導患者術后有效排尿;拔管前充分麻醉，按壓傷口力度適中，以能觸摸到足背動脈搏動為準;嚴密心電監護，一旦發生迷走神經反射，迅速給予搶救處理:吸氧、去枕平臥位，停用硝酸甘油，快速補液，遵醫囑應用阿托品、多巴胺等。

3.2 低血壓

PCI治療過程中出現低血壓通常與術前禁食、血管迷走反射、術中冠狀動脈痙攣、血管擴張劑使用過多有關［13］。護理:術前做好心理護理，了解患者基礎血壓，合理用藥，術前避免禁食時間過長，造成血容量不足，術中嚴密觀察血壓，及時發現和處理血管迷走反射、大出血(尤其腹膜后血腫)、心包填塞等嚴重并發癥。術后應積極補充血容量，大量飲水的同時，適量輸液、進食，防止低血容量性低血壓發生。

3.3 心律失常

PCI患者極易發生各種形式的心律失常，在臨床中主要表現為新發生的心律失常，或者是原有心律失常加重，在嚴重的情況下甚至會引起PCI患者死亡。發生心律失常的主要因素有:患者的動脈壓力過高，術者的手術經驗不足或技術不成熟、患者的臨床穩定性相對較差、患者的邊支動脈出現損傷或者是操作失誤等［14］。另外，冠狀動脈內再閉塞也可引起嚴重的心律失常。護理:術中以及術后24小時持續心電監護，發現危險心律失常，立即報告醫生及時處理。術中隨時詢問患者情況，給予心理安慰，準備好除顫器、抗心律失常藥物等，確保能準確及時地實施急救處理。

3.4 造影劑腎病(CIN)

造影劑腎病(CIN)是指血管內注射碘造影劑后，3d內患者發生腎功能損害，血清肌酐升高0.5mg/dl(44.2umol/L)或者高于基礎值25%以上，并且排除其他引起腎功能損害的因素［15］。CIN的發生與造影劑用量過大、原有腎功能受損、糖尿病腎病、低血容量等有關。護理:CIN目前尚無有效治療措施，避免該并發癥的關鍵在于預防。要做好手術前高危因素篩查、圍手術期進行充分的水化、術中提醒術者造影劑的用量等［16］。水化治療是目前普遍認可的簡單、安全、有效的預防方法。具體做法:術前生理鹽水500 ml靜脈輸液;術后24 h內飲水量＞1 000 ml，在患者心臟功能允許的情況下，24 h靜脈補液量在1500～2500ml。術后記錄24 h出入量，監測尿常規、腎功能，控制血糖。

小結：

冠狀動脈介入治療挽救了無數患者的生命，但手術前后處理不當可產生多種并發癥，延長住院時間，增加其經濟和精神負擔，給患者帶來極大的痛苦，甚至造成死亡。護理人員應熟悉手術并發癥發生的原因，做好術前各項準備工作，術中護理配合，術后仔細觀察和護理，有效地預防和減少并發癥的發生，從而減少患者的痛苦，促進早日康復。

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1009-6019(2015)13-0287-02