剖宮產術后再次開腹7例分析

苑文軍 張屹東

剖宮產術后再次開腹7例分析

苑文軍 張屹東

目的 分析剖宮產術后產后出血再次開腹病例，尋找出血原因，總結處理的經驗與教訓。方法 回顧分析7例剖宮產術后因產后出血再次開腹病例，對其一般情況、產檢、妊娠合并癥、剖宮產手術原因、產后出血情況及原因方面進行分析。結果 患者平均孕（3±1）次，產（1±1）次，人流（2±1）次。產檢情況：3例有產前檢查，4例無產前檢查。妊娠合并癥：前置胎盤4例，有3例合并妊娠期糖尿病。剖宮產原因：前置胎盤、胎兒宮內窘迫、疤痕子宮、相對性頭盆不稱。產后出血情況及原因：3例因產后出血宮腔填塞紗條后再次出血；1例產后出血行B-lynch縫合術后再次出血；3例子宮收縮乏力導致剖宮產術后出血。結論 產后出血重在預防，在孕前做好宣教，孕期做好產檢工作，術中止血迅速徹底及加強術后監測。

剖宮產術；產后出血；再次開腹

產后出血是導致產婦死亡的首位原因，因此，根據產后出血原因快速、確切、有效地止血，在減少嚴重產后出血的發生和降低子宮切除率、保持器官完整性、降低孕產婦死亡率方面起到重要作用。剖宮產術中導致產后出血的原因復雜，止血方法繁多。本研究回顧分析7例剖宮產術后因產后出血再次開腹病例，分析其出血原因，總結處理的經驗與教訓。

1 臨床資料

選擇2004年1月～2012年12月上海市交通大學醫學院附屬同仁醫院7例剖宮產術后因產后出血再次開腹病例作為研究對象，年齡22～39歲，平均年齡(28±2)歲，同期行剖宮產術6120例，占0．11%，同期入院總分娩數23400例。

2 結果

2．1 患者一般情況 患者平均孕（3±1）次，產（1±1）次，人流（2±1）次。

2．2 產檢情況其中3例有 產前檢查，3例產檢次數為（8±1）次，另外4例無產前檢查。

2．3 妊娠合并癥前置胎盤4例，其中3例為急診入院，其中1例因產前出血先兆早產入院，另外3例因無產檢或未遵醫囑及時入院，入院時間分別為38+1周、39+6周、40+6周；有3例合并妊娠期糖尿病。

2．4 剖宮產原因 4例為前置胎盤、1例為胎兒宮內窘迫、1例為疤痕子宮、1例為相對性頭盆不稱。

2．5 產后出血情況及原因分析 7例中其中2例因前置胎盤，術中子宮出血多行宮腔填塞紗條，子宮收縮好、出血少，送回病房觀察，陰道出血不多，但患者3P試驗陽性、很快進入DIC階段，再次開腹發現內外出血量與患者DIC不符，專家分析考慮前置胎盤創面較大，大量宮縮劑使用及宮腔紗條填塞過緊可能導致羊水有形成分通過創面進入血液循環，引起羊水栓塞導致DIC的發生；1例因前置胎盤術中子宮出血多行宮腔填塞紗條，子宮收縮好、出血少，常規關閉腹腔后發現陰道仍然有出血、量多，再次開腹尋找原因，考慮子宮紗條填塞不均勻、局部未填緊，前置胎盤局部創面縫合止血不徹底；1例因術中子宮收縮乏力，術中出血行B-lynch縫合術，術后出現腹膜后血腫，考慮血管回縮可能；另3例因剖宮產手術后子宮收縮乏力宮縮劑處理無效，產后大出血，再次開腹手術。

3 討論

孕前、孕期管理：人流次數多，故加強宣教及普及避孕知識減少人工流產。隨著人流次數的增多，前置胎盤的患者數據急劇增多，產婦分娩風險也越來越高。7例患者中有3例有產檢，4例無產檢，前置胎盤4例，其中3例為急診入院，其中1例因產前出血先兆早產入院，另外3例因無產檢或未遵醫囑及時入院。考慮部分孕婦醫從性較差，不能遵照醫囑。門診產檢發現高危孕婦均按照相關規定提前收住院待產，在有充分準備下適時終止妊娠[1]。但很多孕婦的產檢意識較差，給孕產婦管理帶來極大的困難。

宮腔填塞紗條方法：7例患者中有3例因宮腔填塞紗條后再次開腹，原因可能為填塞過緊、過松、填塞前未行血管縫合止血等。宮腔填塞紗條是傳統的止血方法，臨床證實已搶救大量的產后出血患者，但其操作要求高，一般要有豐富臨床經驗的主任醫師才能完成，若紗條填塞不緊，留有空隙，會導致子宮進一步出血，引起DIC，甚至危及產婦生命[2]。因此宮腔填塞時應松緊適宜。其中2例前置胎盤因填塞過緊可能。若為前置胎盤子宮下段出血，而非子宮收縮乏力所致產后出血，在宮腔填塞紗條之前不可盲目過度使用宮縮劑，過強宮縮劑使用加之宮腔填塞過緊可能會將子宮內膜內殘留的羊水有形成分擠壓入血，導致羊水栓塞，尤其是前置胎盤，子宮下段創面較大，大量開放血竇，更易發生羊水栓塞。有1例因前置胎盤術中子宮出血多子宮填塞紗條填塞不均勻、局部未填緊，前置胎盤局部創面縫合止血不徹底。患者因過強宮縮劑使用還可能導致紗條填塞不緊，不均勻，導致大出血等。填塞前若見明顯活動性出血，一定要先縫合活止血，止住明顯活躍性出血后再填塞紗條，否則活躍性血管出血紗條填塞無法起到滿意效果，尤其是前置胎盤術時使用止血帶者，松掉止血帶后，一定要等待10min，觀察前置胎盤創面是否有活動性出血，觀察無明顯活動性出血后方可關閉子宮切口，否則血管短期閉鎖后再次開放將導致產后大出血。

B-lynch縫合術：7例中1例因術中子宮收縮乏力、出血，拆開子宮縫合切口后再做B-lynch縫合術，術后出現腹膜后血腫，考慮血管回縮可能。B-lynch縫合術：1997年由B-lynch發明的，其原理是縱向機械性縫砸、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效地擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成達到止血目的[3]。我國較多采用方法是：用2號腸線穿過宮腔至切口上緣3cm距側方4cm處出針，腸線拉至宮底可見于宮底距宮角3～4cm處加壓，腸線由宮底垂直繞向后壁，于子宮切口水平宮骶韌帶起始處由后壁進針至宮腔， 水平進針至左側后壁對稱點，將腸線垂直通過宮底至子宮前壁，如同子宮右側的部位于左側子宮切口的上下緣進、出針。若先打結再關閉子宮切口，則須先縫合切口兩端，防止在切口兩端留有死腔和出血[4]，故作B-lynch縫合術之前應縫合好切口兩側端，以免血管回縮，縫合過程中盡量要求按照縫合方法，離側面要求4cm距離，以免損傷子宮動脈上行支的血管，造成血腫或出血，為安全起見，一般在縫合完B-lynch縫合術后觀察10min，檢查針眼及子宮是否有出血及血腫形成，排除異常后方可關腹[5]。其中有3例因子宮收縮乏力產后出血再次開腹，術中若發現子宮收縮乏力，使用宮縮劑效果不佳，出現產后出血，可以考慮盡早使用B-lynch縫合術，以免產后大出血后再進腹行B-lynch縫合。B-lynch縫合術對子宮收縮乏力引起的產后出血止血效果很好，縫合方便，止血迅速[6]。但B-lynch縫合術也有極少數出現子宮壞死的病例[7]，故是否預防性使用B-lynch縫合術還有待于進一步研究。

術后觀察：術中有高危因素或有產后出血傾向患者均因在手術室觀察，由手術醫師在手術臺上觀察一段時間或在手術室觀察2h后根據患者情況再送入病房，這樣可以及時發現病情，減少中間環節，節省時間，為繼續處理贏得寶貴時間，減少出血量。回病房后仍然需要密切監測。

4 小結

剖宮產產后出血的防治重在預防，在孕前、孕期做好宣教工作，少作人工流產，高危孕婦能盡早住院待產，在工作日安排有豐富經驗的醫師手術，備血充足，在有充分準備的狀態下完成手術，避免在節假日、休息期間急診來院手術[8]。手術中盡量做到認真、仔細，完全止血后方可關腹，術中根據患者病情及術者情況選擇合適的止血方法。出血時及時輸血，加強術后監測，以便及時發現問題，為搶救孕婦生命贏得寶貴時間。

[1] 余琳，陳敦金．產后出血高危預警及防范[J]．中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：251-254．

[2] 叢克家．中華婦產科學[M]．1版．北京：人民衛生出版社，2000，799-804．

[3] 中華醫學會婦產科學分會產科學組．產后出血預防與處理指南（2014）[J]．中華婦產科雜志，2014，49（9）：641-646．

[4] B-lynch C,Coker A,Lawal AH,et al．The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage：an alternative to hysterectomy? Five cases reported[J]．Br J ObstetGynecol,1997,104（3）：372-375．

[5] 段濤．產后出血[J]．現代婦產科進展，2007，16（3）：161-173．

[6] 駱亞平，李國選，戶瑞麗．改良B-Lynch縫線術在宮縮乏力性產后出血中的應用[J]．實用婦產科雜志，2006，22（9）：559-560．

[7] Reyftmann L,Nguyen A,Ristic V,et al．Partial uterine wall necrosis following Cho hemostatic sutures for the treatment of postpartum hemorrhage[J]．GynecolObstetFertil,2009,37（6）：579-582．

[8] 楊慧霞．重視產后出血的預防與處理[J]．中華婦產科雜志，2009，44（7）：481-483．

Objective Analysis of the cases which postpartum hemorrhage after cesarean section again into the abdomen, looking for bleeding reason, and summarize the experiences and lessons from the treatment.Methods Retrospective analysis 7 cases of the hospital because of postpartum hemorrhage after cesarean section again into the abdomen cases. The general situation, the Maternity check, pregnancy complications, cesarean section surgery causes, postpartum hemorrhage reason analysis. Results (3±1)times the average pregnancy, childbirth (1±1)times and abortion (2±1) times. Maternity check: 3 cases had prenatal care, 4 cases of no prenatal care.Pregnancy complications: placenta previa 4 cases, 4 cases merge GDM. Cesarean section reasons: placenta previa, fetal distress, and scar uterus, relativity head basin don't say.Postpartum hemorrhage and reason:3 cases of postpartum hemorrhage bleeding againafter uterine cavity fi lling yarn;1 cases of postpartum hemorrhage bleeding again after B - lynch suture; 3 cases of uterine contraction fatigue cause bleeding after cesarean section. Conclusion Postpartum hemorrhage on prevention, Before becoming pregnant do mission, pregnancy do maternity inspection work; selecting suitable hemostatic method. According to surgical patients and the operation condition; To strengthen the monitoring after operation.

Cesarean section;Postpartum hemorrhage; Again into the belly

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．058

上海 200336 上海市同仁醫院上海市交通大學醫學院附屬同仁醫院婦產科（苑文軍 張屹東）

張屹東 E-mail:zhangyidong1210@163.com