湖州市城鄉居民大病保險制度試點情況及對策建議＊

張 弦

（西北大學 公共管理學院，陜西 西安 710127）

近年來，隨著中國全民醫療保障體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于現行基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的保障水平不高，人民群眾個人醫療費用負擔還比較重，要求降低醫療費用，尤其是大病醫療費用個人負擔的反映仍較強烈［1］。為了進一步完善城鄉居民醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，有效地提高重特大疾病保障水平，國家發展改革委、衛生部等六部委下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改委［2012］2605號）［2］。2012年，湖州市被列為浙江省城鄉居民大病保險工作兩個先行試點市之一。該市經過充分調研、考察學習和數據測算等深入細致的工作后，于2013年1月出臺了《湖州市大病保險辦法（試行）》，經公開招投標，同年8月城鄉居民大病保險正式全面實施。

1 主要內容與實施情況

1.1 主要內容

根據國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）總體要求及浙江省統一部署，湖州市于2013年1月正式出臺《湖州市大病保險辦法（試行）》（湖發改體改〔2013〕26號）。主要包括以下內容：

1.1.1 擴大保障范圍 在城鎮居民醫保和新農合參保（合）人員列為實施對象的基礎上，將城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員一并納入大病保險參保范圍，并實行統一的待遇享受政策。該市大病保險覆蓋人群達244.88萬人，基本實現了全市大病保險城鄉居民全覆蓋。

1.1.2 確定籌資水平 按照職工醫保參保人員40元／人·年，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人員20元／人·年的標準分別從職工醫保、城鎮居民醫保、新農合統籌基金列支組成大病保險基金。為避免因政策性虧損等原因造成大病保險資金不足等情況的發生，該市通過設立大病保險基金專戶，實行專款專用，使籌資和招標相分離，充分發揮基金專戶的蓄水調劑功能。

1.1.3 制定報銷標準 設置在一個自然年度內，參保（合）人員發生符合規定的醫療費用，按基本醫療保險政策規定報銷后，個人累計負擔的費用超過起付標準（起付標準為3萬元）的部分，將實行分段報銷：3萬元至6萬元部分，報銷50%；6萬元以上部分，報銷60%，上不設封頂線。

1.1.4 明確政企權責 根據合同協議，承保的商業保險公司須認真履行理賠受理、驗證審查、賠款支付等各項工作，政府行政部門須將每年的保險費和服務費以分期付款的方式按時支付給承保公司。每年對承保公司在招標時承諾的盈虧率、投訴率、稽核率等服務項目進行考核，考核合格后，再行支付分期付款時剩余的5%的保險費和10%的服務費。

1.1.5 規范服務行為 相比于其他社會保險制度，大病保險的最大特點是引入了第三方商業保險機構。為確保權責明確，保障各方利益，該市抓質量重管理，強化雙方權利義務履行。為方便群眾，該市采取一站式報結模式，即保險公司依托自身網點優勢，在各縣（區）設立服務網點，直接受理參保群眾的理賠申請，并規定于受理之日起10個工作日之內將賠款以銀行轉帳方式予以支付。

1.1.6 強化稽查考核 為規范經辦行為，確保基金安全，明確規定保險公司對于賠付在2萬元以內的稽核率達到60%以上，賠付在2萬元以上的稽核率須達到30%以上。

1.2 實施情況

1.2.1 管理體制 該市職工、城鎮居民和農村居民分別參加職工醫保、居民醫保和新農合，2012年底，職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉大病救助劃歸人力社保部門統一管理，2014年起各縣區先后將城鎮居民醫保、新農合整合為城鄉居民基本醫療保險。

1.2.2 參保情況 截至2014年底，全市基本醫療保險參保總人數264.46萬人，職工醫保參保人數104.14萬人，城鎮居民醫保參保人數29.67萬人，新農合參保人數130.65萬人。其中，市區基本醫療保險參保總人數112.27萬人，職工醫保參保人數42.46萬人，城鎮居民醫保參保人數12.2萬人，新農合參保人數57.61萬人。

1.2.3 運行情況 截止2014年12月，全市已有3 083人次享受大病保險待遇，累計理賠金額2 578.89萬元，單次最高支付金額達21.95萬元，有力緩解了困難群眾“因病致貧、因病返貧”現象。

注：以上數據均來自于湖州市醫療保險辦公室。

2 主要特點及其創新啟示

2.1 主要特點

湖州市大病保險具有以下三個方面的特點：

2.1.1 創新工作思路，實行大病保險城鄉統籌 2012年11月，該市將分別由衛生、民政和人力社保部門負責的新農合、城鄉醫療救助和城鎮居民醫保制度的管理職能進行整合，由人力社保部門統一負責管理，打破了城鄉二元醫療體系結構，破除居民在城鄉間、地區間流動時醫療待遇銜接的障礙，真正實現“無縫”銜接。在提高籌資能力的同時，減輕了城鄉居民的經濟負擔，增強了群眾抵御風險能力，有效解決了家庭災難性醫療支出問題。這為推行大病保險政策，實現所有參保（合）群眾全覆蓋提供了良好的政策環境，也為制度的順利推行打下了扎實基礎。

2.1.2 設立大病保險基金專戶，建立合理的大病保險基金運行調控機制 （一）大病保險基金專戶發揮著蓄水池的功能，招標金額小于籌資金額的多余資金可以沉淀在專戶內；（二）經辦保險公司盈利超過額定標準時，把超額部分資金返回專戶；（三）在經辦機構因政策性虧損時，專戶資金可以起到補缺的作用。

2.1.3 醫療費用保險范圍的合理外延 現行基本醫療保險費用的報銷均限于兩個目錄范圍內，但六部委文件對合理醫療費用的解釋是指實際發生的、合理的醫療費用，顯然其精神不僅限于目錄范圍，湖州的做法是適當外延：先是將乙類藥品的自負部分取消，再將原目錄內限定范圍的藥品不再限定，只要屬于兩個目錄范圍內的醫療費用均可按試行辦法的規定報銷。

2.2 創新啟示

2.2.1 不搞普惠共享，重點向患重、大病人員傾斜 為充分發揮大病保險在緩解因病致貧、因病返貧等方面的積極作用，在制定政策時，避免面面俱到的普惠方式，通過精心測算，科學設定籌資水平、報銷起付線、分段報銷比例，將受益對象集中在患重特大疾病，發生高額醫療費用的參保（合）人員，重點減輕此類人員的醫療負擔。

2.2.2 堅持政府主導，全程監督大病保險運作 強化了政策指導，由于保險公司經辦人員尚不具備醫保專業水平，為防止執行政策出現偏差，該市醫保經辦機構與保險經辦機構建立政策指導熱線，實時解答經辦過程中出現的疑難問題。通過對保險公司的支付行為進行全程監督，尤其是對投訴人反映的問題進行重點督查，發現有違規行為按合同約定嚴肅處理，確保大病保險政策的執行落實到位，參保人員權益得到了有效保障。

2.2.3 充分引入競爭機制，發揮商業保險機構優勢 為充分發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用，該市通過公開招投標的方式，確定優質保險公司作為大病保險承辦商業保險機構。在大病保險制度政策堅持政府主導的基礎上，運作上強調凸現第三方監督作用，使商業保險公司能夠充分發揮其專業特點，運用其在保險領域專業化管理團隊和市場化運行機制、工作人員服務質量和水平高、稽核團隊對醫療機構醫療服務管控嚴格、處置突發事件的方式合理等優勢，加大對醫療機構違規行為和不合理醫療費用的制約，為參保群眾提供優質服務創造了良好條件。

2.2.4 變被動為主動，實現賠付范圍全覆蓋 大病保險政策出臺后，由于部分參保人員尚不知情，導致沒有及時申報。為此，該市努力做到應賠盡賠，除了通過電視臺、報紙、海報、宣傳單等各類宣傳媒介形式進行廣泛宣傳外，還要求保險公司對符合報銷條件的參保人進行電話催辦，對于因身體原因無法前來辦理手續的參保人員，工作人員主動上門進行賠付，及時為參保人員報銷大病醫療費用。

2.2.5 引入盈虧機制，共同分擔運行風險 本著收支平衡、保本微利的原則，政府與保險公司共同推進大病保險事業可持續發展，該市規定當年大病保險資金實際報銷后結余超過中標價4%的，超過部分應全額返還政府大病保險資金帳戶。若大病保險因政策性影響或客觀原因造成的實際報銷費用增加而導致當年實際支出高于中標價時，通過平等協商，對超過部分原則上由雙方按照50%的比例分攤。實行風險共擔機制，有利于該項目的長久經營，盈余比例定為4%，有利于達成該項目的經營目的。虧損分攤比例定為50%，有利于促進保險公司勤勉地履行大病保險服務的義務，促進大病保險項目的長久健康發展。

3 存在困難與對策建議

3.1 存在困難

3.1.1 大病概念不夠準確清晰 《指導意見》以合規醫療費用多少界定是否屬于大病保險報銷范圍，而衛生部門則根據“8＋12”類大病保障機制劃分大病標準，導致實際操作過程中，工作人員對大病概念容易出現把握不準。此外，不同試點地區對合規費用理解也不盡相同，容易導致相互攀比，例如紹興市等地嚴格界定在基本醫療保險目錄范圍內，金華市等地理解為治療所需費用（包括使用定價高昂的新藥及醫療新技術產生的費用），而湖州市目前采取取消乙類藥品、乙類服務自理比例，對目錄內限定支付范圍的藥品，不再設限，只要屬于基本醫療保險兩個目錄范圍內均可按大病保險政策報銷的折中方案，既不突破目錄范圍，又適當放開目錄限制使用條件。

3.1.2 制度設計還需不斷完善 《指導意見》明確規定需設立起付標準及報銷比例，參保人需在自付一定金額后才能享受大病保險，并承擔一定比例費用。此項規定將有可能出現參保人若因無力承擔起付標準以下費用或報銷后自付部分而放棄治療，不能獲得大病保險二次報銷的情況，導致家庭困難人群有可能無法充分享受大病保險待遇，而與此同時，參保（合）人員的籌資標準卻是相同的，這在一定程度上導致出現“劫貧濟富”現象。如何在保證患重、大疾病人員獲得救助的基礎上，兼顧困難群體利益，確保政策的可及性及公平性是此項工作的難點。

3.2 對策建議

3.2.1 強化社保經辦機構與保險公司合作 商業保險公司應依托社保經辦機構的基本醫療保險信息系統不斷完善大病保險結算系統，優化參保人大病保險報銷服務，實現“一次刷卡、兩次結算”功能。同時，有效整合社會保險經辦機構和商業保險公司在政策解讀、人員力量、場地配置、運行效率、系統分析、精算預警等資源，充分發揮各自優勢，共同開發醫療費用稽核監控系統及醫保基金運行分析系統，實現基本醫療保險與大病保險的優勢互補、合作共贏。

3.2.2 統一大病保險藥品和診療項目目錄 一方面，隨著基本醫療保險待遇的逐步提高，基本醫療保險的合規住院報銷比例已達75%以上，上升空間有限；另一方面，一些治療必須的昂貴新藥需個人自付，導致參保人員因病致貧、因病返貧。對此，2015年浙江省已將“格列衛”等15種藥品納入浙江省大病保險支付范圍，統一了省內各地市大病保險支付范圍，有效滿足了大病保險參保人員的醫療需求。建議人社部及時制定出臺統一的大病保險藥品和診療項目目錄，賦予“合規醫療費用”準確、規范、統一的內涵，避免各省出現相互攀比情形，切實發揮大病保險的救助作用。

3.2.3 有效銜接各類醫療保障制度 日前，國務院發布《社會救助暫行辦法》，明確要求建立醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的醫療費用結算機制。基本醫療保險、大病保險和醫療救助作為社會醫療保障體制的重要組成部分，應在范圍對象、資金籌集、待遇水平、經辦管理及結算服務等方面進行無縫銜接，既體現差異性，又注重公平性，一起構筑“保基本、兜底線、促公平”的醫療保障安全網，體現不同制度在保障醫療需求中的協同合力，真正使廣大群眾病有所醫、困有所助，放大社會保障正能量。

4 結 語

隨著簡政放權的觀念不斷深入人心，政府通過向市場購買服務實現其公共政策目標的行為將越來越普遍，通過商業健康保險運作，可以提高參保人的保障水平，放大保障效應，降低政府機構的負擔，政府則集中精力進行統籌規劃、制定政策、籌集資金和行政監管等工作，這樣使得公共服務“成本更低、效率更高、服務更好、專業更強”，運行機制具有可持續性，達到社會效益和經濟效益的雙豐收［3］。

湖州市大病保險制度是踐行以人為本理念、體現社會公平公正的重要手段，其實施有利于增強該市基本醫療保障制度公平性，消除城鄉居民在城鄉間、地區間流動時救助待遇銜接的障礙，打破了城鄉二元醫療救助結構，真正實現城鄉居民享受醫療救助待遇的“無縫”銜接。對其他地市建立大病保險制度以及城鎮職工、新農合和低保、低收入等特殊人群醫療救助政策整合具有一定的指導和推動的作用，對健全完善基本醫療保障體系具有重要意義。

［1］王 強.國壽城鄉居民大病團體醫療保險初探［J］.西部財經，2013（10）：70-71.

［2］陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究［J］.新金融評論，2013（1）：113-114.

［3］陳文輝.關于構建可持續城鄉居民大病保險發展模式的幾點思考［N］.中國保險報，2013-03-07（A005）.