降鈣素原檢測在肝硬化自發性細菌性腹膜炎診療中的意義

李春英 鄒金海 梁育飛 鄭國啟 宋慧

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是失代償期肝硬化腹 水患者最主要的并發癥之一，發生于8% ～30%的住院患者，病死率約 20%［1－3］。因此，早期診治成為改善肝硬化患者預后的關鍵。但肝硬化SBP患者臨床表現多樣，多數患者癥狀不典型。臨床目前常用的診斷方法為腹水培養，但其具有細菌培養陽性率較低及有一定時限性等不足之處。1993年，隨著學者Assicot等發現血清降鈣素原(PCT)水平在嚴重的細菌感染患者中會升高以來，降鈣素原的臨床診斷價值迅速被一些專家肯定。由于血清降鈣素原特異性強，并能夠被迅速檢測，目前，國外已經將檢測降鈣素原作為監測臨床重癥細菌感染的早期敏感而且可靠的指標之一［4］。本研究通過觀察肝硬化腹水患者血清和腹水PCT水平的變化，旨在探討其對肝硬化SBP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年6月至2014年1月確診的肝硬化住院患者，住院時間為3～72 d。肝硬化的診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》［5］的診斷標準。根據臨床表現、實驗室檢查結果以及是否存在腹水感染，將患者分為SBP組19例，其中男11例，女8例;年齡35～70歲。非 SBP組36例，其中男20例，女16例;年齡33～65歲。另選擇同期檢測的健康體檢者30例為對照組，其中男14例，女16例;年齡38～67歲。3組患者年齡、性別比差異均無統計學意義(P＞0.05)。肝硬化SBP組腹水細菌培養結果為大腸埃希菌5例，克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌2例，糞腸球菌1例。見表1。

表1 肝硬化患者原發疾病情況 例

1.2 診斷及排除標準 (1)診斷標準:SBP診斷標準［6，7］具體為:①局部癥狀和(或)腹膜炎表現:腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻;②高熱或低熱、寒戰、白細胞計數異常、和(或)呼吸急促;③肝性腦病無明確誘因;④無明確原因的急進型腎損害;⑤未預防應用抗生素的消化道出血;⑥肝功能惡化;⑦休克;⑧腹水中性粒細胞計數≥250×106/L;⑨腹水細菌培養陽性;⑩血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合⑧及⑩可確診，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1項為臨床疑診。(2)排除標準:排除近期有明確腹腔臟器穿孔至繼發性急性腹腔感染和其他腹腔感染及腫瘤患者、排除14 d內服用過腸道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3 療效判斷標準 抗生素治療7 d后的有效標準:臨床顯效:治療后，患者的臨床癥狀、腹水、腹膜刺激征等基本消失，血白細胞恢復正常，腹水細菌培養陰性，腹水漏出液表現;臨床有效:患者的臨床癥狀、腹膜刺激征及體征基本消失，腹水中性粒細胞計量明顯下降;臨床無效:患者臨床癥狀體征、血白細胞計數、腹水化驗及培養未達上述的標準［8］。

1.4 標本的采集及檢測 SBP組、非SBP組和對照組空腹抽取外周靜脈血4 ml，4℃離心3 500 r/min，共15 min，分離出血清;SBP組和非SBP組在嚴格無菌條件下進行腹腔穿刺抽液，抽取無菌腹水4 ml;標本放－70℃冰箱保存備用。血清和腹水PCT檢測采用電化學發光免疫法(雙抗夾心ELISA法)。設備為羅氏e601電化學發光免疫機，試劑盒由羅氏公司提供。嚴格按試劑盒流程由專業人員檢測降鈣素原水平，腹水由醫師嚴格無菌抽取。檢測結果判定:降鈣素原檢測分為4個等級:(1)陰性:≤0.5 ng/ml;(2)輕度升高:＞0.5 ng/ml至 ＜2.0 ng/ml;(3)明顯升高:2.0 ～10.0 ng/ml;(4)顯著升高:≥10.0 ng/ml。肝硬化腹水非SBP組檢測1次血清和腹水PCT水平;對照組只檢測1次血清PCT水平;肝硬化SBP組分別在入院24 h內和抗生素治療7 d后各檢測1次血清、腹水PCT水平。

1.5 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以表示，多組資料間比較采用單因素方差分析，組間及組內比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前血清、腹水PCT水平比較 SBP組腹水與SBP組血清PCT水平比較明顯升高(同一時間點)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。SBP組血清和腹水中PCT水平較非SBP組及對照組血清和腹水中PCT水平均明顯升高，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 3組患者治療前血清、腹水PCT水平比較ng/ml，±s

表2 3組患者治療前血清、腹水PCT水平比較ng/ml，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與非SBP組比較，#P ＜0.05

組別 血清 腹水對照組(n=30)0.34 ±0.09 － －非 SBP 組(n=36) 0.37 ±0.15 1.38 ±0.51 SBP 組(n=19) 24.12 ±5.37*# 35.24 ±9.63*#△

2.2 肝硬化SBP組治療前后血清、腹水PCT水平比較 經抗感染、保肝等綜合治療后，肝硬化SBP組血清及腹水PCT水平明顯下降，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 SBP組治療前后血清、腹水PCT水平比較n=19，ng/ml，±s

表3 SBP組治療前后血清、腹水PCT水平比較n=19，ng/ml，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

SBP 組 血清 腹水治療前24.12 ±5.37 35.24 ±9.63治療后 0.41 ±0.20* 2.52 ±1.46*

3 討論

失代償期肝硬化腹水患者機體免疫功能低下，門靜脈高壓，腸道充血，水腫，細菌及其產物容易通過受損的腸道黏膜屏障進入循環系統，導致自發性細菌性腹膜炎［9］。目前診斷多依靠腹水中多形核白細胞計數(PMN)及細菌培養結果，但由于大部分SBP患者伴有不同程度的脾功能亢進，大量腹水稀釋了炎性滲出物，同時PMN受大量抗生素及腹水中有形成分紅細胞及計數人員的影響，很難做到標準化，故其敏感性降低。另腹水細菌培養陽性率低，多在10% ～15%，且需時較長，并且即使細菌培養陰性，也不能完全排除細菌感染。故進一步探討敏感、準確的診斷指標是十分必要的。本研究旨在尋找簡便、特異的指標提高SBP的早期診斷率。

PCT在正常生理狀態下只由甲狀腺C細胞合成，是無激素活性的一種糖蛋白，是降鈣素前體，在通常的情況下，PCTmRNA被翻譯成含有141個氨基酸的前降鈣素原(在甲狀腺濾泡旁細胞的粗面內質網內)，前降鈣素原進入內質網膜后經過糖基化及特異性酶切作用生成降鈣素原，它的半衰期為25～30 h，降鈣素原在體內外穩定性良好。一般健康人群及非細菌感染患者，血清中降鈣素原含量很少甚至不能檢測到［10］。在下列患者的血清中升高明顯，如敗血癥、系統炎癥反應綜合征、急慢性肺炎、急性胰腺炎等，是一種非常敏感特異的血清學標志，在病素毒感染、腫瘤及手術創傷時則保持低水平，說明檢測PCT有著高度的特異性，可用于鑒別臨床患者是否存在感染［11，12］。有學者研究表明，PCT在細菌感染患者體內水平急劇升高。從感染后4 h開始，6～8 h到達峰值，此后24 h持續保持較高水平［13］。因此PCT對肝硬化SBP早期細菌感染的診斷具有較高的特異度和敏感度。

本研究中肝硬化并自發性細菌性腹膜炎患者血清和腹水PCT水平均明顯高于肝硬化無細菌性腹膜炎患者及健康人群，差異均有統計學意義(P＜0.01)。說明PCT是鑒別肝硬化腹水是否伴有自發性細菌性腹膜炎的一個敏感指標。而且經臨床抗感染、保肝等常規綜合治療后，隨著病情好轉，肝硬化SBP組血清及腹水PCT水平也明顯下降，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。這說明炎癥的嚴重程度和血清及腹水PCT水平成正相關，PCT水平隨著炎癥控制、病情的緩解逐漸降低至正常水平。

本研究還發現肝硬化腹水伴自發性細菌性腹膜炎患者治療前后腹水中PCT水平均明顯高于血清中的水平，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明肝硬化并發自發性腹膜炎早期檢測腹水中的PCT水平較檢測血清的更為敏感。而且，自發性細菌性腹膜炎經治療后病情緩解、全身癥狀及腹膜刺激征明顯改善，血清當中的炎癥指標已基本正常，但腹水中尚未完全恢復，這對于指導臨床治療更具有實際意義。

綜上所述，血清和腹水中PCT水平檢測所需時間短，檢測結果可靠，可作為診斷肝硬化腹水患者是否合并自發性細菌性腹膜炎的重要指標之一，并且可用于判斷治療效果。血清及腹水中PCT水平檢測對于SBP的早期診斷、治療與改善預后有一定的理論意義。而且檢測腹水中PCT水平敏感度優于檢測血清中PCT水平。

1 Rimola A，Garcia-Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a conscnsus document.Intemational Ascites Club.J Hepatol，2000，32:142-153.

2 Femndez J，Bauer TM，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prevention of spontaneous bacterial peritonitis.Clin Gastroenterol，2000，14:975-990.

3 Strauss E，Caly WR.Spontaneous bacterial peritonitis:a therapeutic update.Expert Rev Anti Infect Ther，2006，4:249-260.

4 Hausfater P，Garric S.Usefulness of procalcitionin as a maker of sys-temic infection in emergency department patients:a prospective study.Clininfect Dis，2003，34:895-901.

5 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8:324-329.

6 Runyon BA.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update.Hepatology，2009，49:2087-2107.

7 European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis.J Hepatol，2010，53:397-417.

8 何炳福，楊越明，黃丹文.微生態干預法預防肝硬化自發性腹膜炎38例療效觀察.中國微生態學雜志，2007，19:112-114.

9 WiestR，Garcia-Tsao G.Bacterial tyanslocation(BT)in cirrhosis.Hepatology，2005，41:422-433.

10 鄧華云，王洪復.降鈣素、降鈣素原的測定及其臨床意義.國外醫學內分泌學分冊，2005，17:74.

11 黃偉平，江穩強，胡北，等.降鈣素原對全身炎癥反應綜合征患者病情預后的判斷價值.中國危重病急救醫學，2012，24:294-297.

12 Schuetz P，Adbrich W，Mueller B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions:past，present andfuture.BMC Med，2011，22:107.

13 Mussap M，Degrandi R，Cataldi L，et al.Biochemical markers for the early assessment of neonatal sepsis:the role of procalcitonin.J Chemother，2007，19:35-43.