中藥免煎顆粒協(xié)定方治療肉芽腫乳腺炎腫塊期的臨床觀察

李靜亞 于淑蘭 趙海軍 張艷波 肖紅娜 劉曉涵 潘園

肉芽腫乳腺炎也稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，病理上表現(xiàn)為以乳腺小葉周圍形成肉芽腫為特征而命名，是免疫機制介導(dǎo)的炎癥疾病［1］，由于臨床表現(xiàn)多樣，容易與導(dǎo)管擴張癥和炎性乳癌等混淆，經(jīng)常被誤診誤治。患者發(fā)病初期，經(jīng)常表現(xiàn)為突發(fā)乳腺腫塊，治療正確可以避免手術(shù)，所以，根據(jù)該病的發(fā)病特點，采用中西醫(yī)結(jié)合治療很重要。該病是免疫性疾病，沒有繼發(fā)感染時使用抗生素治療無效。臨床上一般通過粗針穿刺病理檢查確診，確診后配合中藥治療效果顯著［2］，臨床上，發(fā)病初期乳房腫塊質(zhì)硬，有痛或無痛，皮色不紅者，可以解郁化痰，通絡(luò)散結(jié)治療，經(jīng)過臨床實踐，大部分可以達到治愈的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2012年12月石家莊市第四醫(yī)院確診的肉芽腫性小葉性乳腺炎患者122例，隨機分為試驗組和對照組，每組61例。試驗組為中藥免煎顆粒協(xié)定方聯(lián)合腫塊穿刺針吸、局部進行曲氨奈德注射治療，年齡33～42歲，病史10～14 d;對照組為單純腫塊穿刺針吸、局部進行曲氨奈德注射治療，年齡32～44歲;病史11～14 d。2組一般資料有均衡性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn):患者能夠理解中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，可以配合治療并堅持用藥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):中途退出中藥免煎顆粒協(xié)定方治療，影響本研究的觀察指標(biāo)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在發(fā)病初期，即給予粗針穿刺病理檢查，確診為肉芽腫性小葉乳腺炎。

1.4 治療方法 (1)試驗組:常規(guī)消毒后，先用10 ml注射器于腫塊表面壓痛最明顯處(阿是穴)，或者在乳根、屋翳穴位進針，進行局部浸潤麻醉，采用20 ml一次性注射器，筒芯的后面加特殊制成的手柄，起到手握方便，保持持續(xù)增大負(fù)壓的作用。固定腫塊，穿刺針進入腫塊內(nèi)，反復(fù)提插，可在腫塊不同方向穿刺，但針尖不應(yīng)超過腫塊的對側(cè)面，針吸治療10 min，2次/周，共治療5個月;在常規(guī)針吸治療結(jié)束后，抽吸曲氨奈德(揚子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字HZ20119867)50 mg，用2 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋，從針吸穿刺的針眼注射入腫塊內(nèi)不同部位，注射部位選擇腫塊質(zhì)硬、質(zhì)韌的地方，2次/周，共治療5個月。同時給予中藥免煎顆粒(廣州天一制藥有限公司生產(chǎn))協(xié)定方:桂枝6 g、茯苓 15 g、山甲6 g、姜半夏9 g、皂刺10 g，2 次/d，開水化開后配合紅豆粉30 g、薏米粉30 g溫服，月經(jīng)期停服，連續(xù)服用5個月。(2)對照組:上述治療中不配合中藥免煎顆粒治療。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者無乳房疼痛等不適，乳房腫塊消失，無乳房紅腫，經(jīng)乳房彩超復(fù)查，無低回聲區(qū)，經(jīng)過資深彩超專家判斷為痊愈。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 試驗組在治療2、3、4、5個月時，治愈例數(shù)分別是36例、42例、53例、58例，總治愈率95.1%，對照組在治療2個月、3個月、4個月、5個月時，治愈例數(shù)分別是21例、31例、33例、36例，總治愈率59%，試驗組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 n=61，例

2.2 不良反應(yīng) 治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

肉芽腫乳腺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診，大多數(shù)患者因為生氣等誘因后突發(fā)腫塊，很容易在發(fā)病早期被誤診為炎性乳癌。但肉芽腫性乳腺炎炎性腫塊多發(fā)生于乳暈后區(qū)，而炎性乳腺癌多發(fā)于乳房外上象限。肉芽腫性小葉乳腺炎較表淺時，顯示局部水腫增厚，而炎性乳癌皮膚改變常更嚴(yán)重、更廣泛，可見特殊的橘皮樣皮膚。肉芽腫性小葉乳腺炎病變常較局限，鉬靶顯示乳腺局部密度增高，常有邊界不清腫塊，腫塊內(nèi)可夾雜脂肪影，而乳腺癌腫塊內(nèi)結(jié)構(gòu)扭曲，密度高，邊界不規(guī)則或伴毛刺等提示診斷［3］。該病也容易被誤診為漿細(xì)胞性乳腺炎，但漿乳是導(dǎo)管內(nèi)分泌物長期積累形成的炎性反應(yīng)，腫塊發(fā)生不像肉芽腫乳腺炎迅速，漿細(xì)胞乳腺炎好發(fā)于50歲左右，病程較長，多有較長時間的緩解期，沒有劇烈的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，炎癥可以導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷，而很多人有先天性乳頭內(nèi)陷，乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物長期不能順利排出，繼發(fā)了炎性反應(yīng)，所以可以有乳頭溢液。雖然也有疼痛，但遠(yuǎn)不及肉芽腫乳腺小葉炎疼痛劇烈，發(fā)病初始部位與肉芽腫乳腺小葉炎正好相反，漿細(xì)胞乳腺炎從乳暈開始向周圍發(fā)展，而肉芽腫乳腺小葉炎從周圍向乳暈發(fā)展。病理是以導(dǎo)管為中心的大導(dǎo)管周圍炎，有一過性漿細(xì)胞反應(yīng)，少有乳腺以外的反應(yīng)，此與肉芽腫乳腺小葉炎具有本質(zhì)不同，發(fā)病機制是導(dǎo)管擴張，管壁破損，內(nèi)容物外溢誘發(fā)的炎性，而肉芽腫小葉炎是炎癥介質(zhì)破壞乳腺小葉誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，二者在發(fā)病初期要注意鑒別［4］。

雖然對皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍有爭論，但我們經(jīng)過多年的臨床觀察，對發(fā)病初期的肉芽腫性乳腺炎，針吸治療配合曲安奈德局部注射，可以完全痊愈。方法是:嚴(yán)格消毒后，在腫塊最痛點局部浸潤麻醉，空芯針向腫塊內(nèi)不同方向穿刺，然后再用帶手柄的20 ml注射器抽吸，將炎性介質(zhì)滲出物反復(fù)抽吸，把曲安奈德稀釋后注射到腫塊內(nèi)不同部位。每周治療2次，大多數(shù)患者2個月左右能完全吸收，隨訪沒有復(fù)發(fā)病歷。曲氨奈德屬于人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，對作用受體的親和力是氫化可的松1.9倍，其抗炎作用是氫化可的松的5倍，該藥難溶于水，在藥物作用局部吸收緩慢，而且作用半衰期長達12～36 h，抗炎作用可維持2～3周甚至更長時間［5］。由于曲氨奈德有顯著持久的抗炎、抗免疫作用，且局部用藥對血液及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等無不良反應(yīng)［6］，用于乳腺疾病治療，越來越被重視。

針吸不僅有疏通乳房經(jīng)絡(luò)的作用，而且把局部的炎性介質(zhì)抽出，有效減輕了局部的炎性反應(yīng)。通過粗針穿刺，不僅獲取了病理所需要的組織，明確了診斷，同時也把肉芽腫乳腺炎的瘀血經(jīng)絡(luò)打通了。針灸治療乳腺疾病歷史悠久，研究認(rèn)為，針灸治療乳腺疾病的機制有:稀釋局部積累的有害代謝物質(zhì)，促進有害代謝物質(zhì)排泄，減輕乳腺導(dǎo)管和乳腺結(jié)締組織水腫，從而緩解疼痛，調(diào)節(jié)乳腺組織細(xì)胞與激素結(jié)合的機率，減少細(xì)胞增殖能力;調(diào)節(jié)乳腺細(xì)胞激素受體的表達，下調(diào)細(xì)胞應(yīng)激水平［7］。因此，針吸治療肉芽腫乳腺炎是中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新手段，在理論和實踐上都是成功的。

中藥免煎顆粒協(xié)定方桂枝、茯苓、山甲、姜半夏、皂刺是我們在實踐中不斷摸索出來的經(jīng)驗方。我們認(rèn)為肺內(nèi)有形之痰為氣體交換的產(chǎn)物，乳腺疾病生在乳絡(luò)之痰是體內(nèi)代謝的垃圾;前者發(fā)生在氣分和衛(wèi)分交搏之中，后者發(fā)生在營分和血分代謝阻滯之時;貝母去痰為有形之肺痰，姜半夏祛痰則為乳絡(luò)內(nèi)生成垃圾之痰;去肺之痰需要宗氣交換順利，祛乳絡(luò)垃圾之痰必須營分血分內(nèi)氣足、血暢。萬病濕為先，先有濕聚，才繼之有氣滯、血瘀、痰凝、熱毒逐漸加重疾病的發(fā)生發(fā)展，所以，治療乳房疾病之痰，需要首先以紅豆、薏米等祛濕之藥為先導(dǎo);很多年輕女性月經(jīng)前期的乳房“包塊”，患者自訴有塊，實則醫(yī)師摸不到塊，乳房彩超等客觀檢查沒有任何異常，被稱之為“氣疙瘩”，這是濕聚為先，氣滯隨后導(dǎo)致的，此時治療相對容易，在紅豆、薏米的基礎(chǔ)上，加用溫經(jīng)理氣之桂枝、茯苓即可;當(dāng)病情發(fā)展到結(jié)節(jié)體征，乳房彩超等客觀檢查能明確有囊性增生時，已經(jīng)是濕聚、氣滯基礎(chǔ)上發(fā)生了血瘀，三者形成囊性結(jié)節(jié)(痰)，此時治療需要在紅豆、薏米、桂枝、茯苓基礎(chǔ)上加用祛痰之姜半夏;當(dāng)病情繼續(xù)發(fā)展到腫塊之表現(xiàn)，則為濕聚、氣滯、血瘀基礎(chǔ)上發(fā)生了痰凝，臨床上肉芽腫乳腺炎初期即為此列，此時必須在祛痰之姜半夏之上再加用穿山甲破瘀散結(jié);病情繼續(xù)發(fā)展成堅硬之腫塊，這時即在濕聚、氣滯、血瘀、痰凝的基礎(chǔ)上，熱毒將其堆積的垃圾灼煉成乳房硬塊，此時治療更加困難，在祛痰之姜半夏、破瘀散結(jié)之穿山甲之上，加能透堅托邪之皂刺;由于濕聚、氣滯、血瘀、痰凝、熱毒互為消長，所以將結(jié)節(jié)、腫塊、堅硬之物破開后，必然產(chǎn)生新的垃圾，這些垃圾就是需要排出體內(nèi)的邪氣，通過針吸可以把不能經(jīng)過二便和汗水排出的邪氣網(wǎng)開一面。

祖國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，在治療肉芽腫乳腺炎方面，具有巨大的潛力可挖，而時下的大多數(shù)肉芽腫乳腺炎患者，都在經(jīng)歷腫塊期、紅腫期、破潰期，破潰期傷口難以愈合，不得不進行手術(shù)。如果我們能夠從中西醫(yī)結(jié)合的角度考慮問題，從發(fā)病初期給予合理治療，就會使大多數(shù)患者免于手術(shù)。

1 李雅勛，顧立學(xué)，陶維，等.肉芽腫性小葉性乳腺炎的診斷和治療.中國婦幼保健，2012，27:4491-4492.

2 宋愛莉，張巖，梁棟，等.肉芽腫性乳腺炎21例臨床回顧分析.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30:299-300.

3 Molchovsky A，F(xiàn)itzgerald B，F(xiàn)reedman O，et al.Approach to inflammatory breast cancer.Can Fam Physician，2009，55:25-31.

4 崔玉榮，孫貽安.肉芽腫性乳腺炎的現(xiàn)代研究.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11:48-49.

5 Furino C，F(xiàn)errari T，Boseia F，et al.Triameinolone-assisted Pars Plana vitreetomy for Proliferati vevitreoretinopathy.Retina，2003，23:771-776.

6 Kimura H，Kuroda S，Nagata M，et al.Triamcinolone acetonide-assisted Peeling of the intemal limiting membrane.Am JO Phthalmol，2004，137:172-173.

7 閆云珍，趙鵬飛，張春雨，等.針吸治療乳腺增生“包塊”臨床研究.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32:997-999.