剖宮產術中放置宮內節育器的臨床觀察

趙麗莉 張瀛 史娜 李小鵬 李渤紅 王海平 艾桂娟 田瑞環 霍桂霞 馬靜

近年來臨床剖宮產率大幅上升，由于產后子宮形成瘢痕，一般2年內不宜妊娠生育，故術后的避孕成為關注熱點。常規避孕方式包括安全期、避孕套及節育器，女性產后的全身激素水平處于相對紊亂期，卵巢排卵時間難以準確推測，故單純依靠安全性進行避孕存在較高的意外妊娠率;安全套避孕是目前最為普及的避孕方式，但是其避孕成功率與較多因素相關，臨床中仍存在不少避孕套避孕失敗案例［1］。對于意外妊娠的早期產后女性，進行人工流產可對機體產生較大損傷，且不利于哺乳的順利進行。節育器是公認避孕效果最佳的避孕方式，但是節育器置入過程存在一定的創傷性，許多產婦對于剖宮產術中置入節育器存在憂慮［2］。本次研究主要分析剖宮產術中放置宮內節育器(IUD)的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年10月在本院接受剖宮產的女性400例作為研究對象，均無產后大出血、胎盤胎膜殘留等產時并發癥。采用隨機數表法將所有入組產婦分為接受單純剖宮產的對照組、接受剖宮產術中IUD置入的觀察組，每組200例。觀察組中，年齡23～32歲，平均年齡(28±3)歲;產次1～3次，平均(1.04±0.23)次;孕周36～42周，平均(40.05±1.24)周。對照組中，年齡24～31歲，平均年齡(28±3)歲;產次1～3次，平均(1.12±0.21)次;孕周35～42周，平均(40.21±1.08)周。2組產婦年齡、產次等資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 節育方法 2組產婦均接受腰硬聯合麻醉下剖宮產術，觀察組于胎盤取出后數分鐘子宮收縮后，左手托住子宮底、右手握IUD放置器將其送至子宮底，左手感受到放置器頂端到達子宮底后釋放尾絲，緩緩推入植入桿，是其固定于子宮底肌層，抽出尾絲。最后縫合子宮切口，關閉腹腔。對照組不放置IUD，只在孕期和產后做常規的避孕告知。2組均在產后1、3、6、12個月進行隨訪，數據錄入前嚴格核對，采用雙人雙錄的方式，發現差異根據記錄號按原始調查表進行改正，控制數據偏倚。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標:比較2組產婦的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、總住院時間等情況差異。(2)意外妊娠的發生率:產后1、3、6、12個月，記錄2組患者的意外妊娠發生率。

1.4 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 觀察組產婦在術中置入節育器后的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間等指標水平與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組產婦的剖宮產相關手術指標比較n=200，±s

表1 2組產婦的剖宮產相關手術指標比較n=200，±s

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(d) 術后住院時間(d)觀察組61 ±7 261 ±33 2.0 ±0.4 5.9 ±0.8對照組 54±10 246±31 1.6±0.5 5.3±0.7 t值0.384 0.556 0.378 0.627 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組意外妊娠的發生率比較 觀察組的剖宮產后3、6、12個月的意外妊娠發生率均明顯低于對照組(P＞ 0.05)。見表2。

表2 2組產婦產后意外妊娠的發生率比較n=200，例(%)

2.3 觀察組取環、脫落、結環情況 200例觀察組產婦中，置環6個月后檢查，脫環1例，取環2例(1例月經量多，1例環位置異常)。6個月繼續帶環198例(99.00%)，12 個月繼續帶環195 例(97.50%)。

3 討論

世界衛生組織(WHO)認為，分娩避孕至少2年再次妊娠，這有利于母嬰的健康，剖宮產后短期內妊娠明顯增加了子宮破裂的風險［3］，終止妊娠的風險:產后近期妊娠，多采用人工流產終止妊娠，子宮穿孔的發生率高于非哺乳期。由于產后妊娠給母嬰帶來了高風險，故產后使用安全、高效的避孕方法十分重要［4］。目前國外已把產后避孕教育歸為產后保健標準的組成部分［5］，但在我國產后避孕教育還沒有得到足夠的重視，臨床工作中發現，產后1年內人工流產率高于育齡女性的平均水平。產后由于非意愿妊娠而接受人工流產的人群中，第一位原因是未采取避孕措施，占50%以上［6］，其次是不能常規避孕和不能正確使用或選擇適宜避孕方式［7］。IUD是長效、高效及可逆的避孕方法，帶銅節育器的使用期限一般為10年，其不影響哺乳和女性的血凝系統，故可作為產后避孕的首選［8］。

產后排卵功能的恢復一般很難預測，不哺乳的女性，月經通常在產后6～8周恢復。而哺乳者，排卵可能發生在哺乳期月經尚未恢復前，但是由于產后早期卵巢排卵周期不規律，無法準確推算安全期，給避孕造成困難，如果不采用有效的避孕措施，則可導致意外妊娠的發生［9］。意外妊娠后的補救措施可給哺乳期女性帶來一定創傷，也不利于保障純母乳喂養，故在剖宮產術中早期放置IUD成為產后早期安全避孕的理想選擇［10］。但是許多女性對于剖宮產術中放置IUD仍持保留態度，對于節育器置入后對手術過程及術后子宮復舊的影響也心存疑慮［11］。本次研究就將比較單純剖宮產術與剖宮產術中置入IUD兩種選擇對產婦帶來的影響。

許多產婦認為IUD的置入可增加剖宮產的難度，且在剖宮產當時置入節育器可能會影響凝血功能，甚至造成產后大出血等［12］。本次研究重點比較了2組患者的手術指標，結果顯示:觀察組產婦在術中置入節育器后的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間等指標水平與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。可見相較于常規的剖宮產術，在胎盤娩出后將IUD置入并不會大幅增加整體的手術時間，且產婦的術中出血量并不增加、產后的恢復情況亦相似，說明IUD的置入不會對產后子宮復舊產生負面影響。

在安全性及依從性獲得肯定后，IUD的避孕效果是臨床研究者們最為關注的問題，產后早期的激素水平較為紊亂、卵巢排卵難以推測，IUD置入的主要目的為降低意外妊娠的發生［13］。上述研究對比了2組產婦法產后1年內意外妊娠發生情況，結果顯示:觀察組的剖宮產后3、6、12個月的意外妊娠發生率均明顯低于對照組(P＜0.05)，可見剖宮產術中IUD置入可以切實有效的降低產婦的產后意外妊娠幾率，在同一手術中置入節育器又不會給產婦造成二次傷害，具有十分顯著的避孕效果。

1 鄧明艷.剖宮產術中放置宮內節育器臨床觀察.臨床合理用藥，2010，3:73-75.

2 鄭燕，張紅真，孟亞麗.剖宮產術中放置吉娜IUD與產后放置Tcu380 IUD臨床效果的比較研究.中國療養醫學，2010，19:1025-1027.

3 于淑莉，胡鳳賢，王燕翔，等.社會因素剖宮產術后738例原因分析.河北醫學，2012，18:561-562.

4 Hutcheon JA，Bodnar LM.A systematic approach for establishing the range of recommended weight gain in pregnancy.Am J Clin Nutr，2014，100:701-707.

5 Whitaker AK，Endres LK，Mistretta SQ，et al.Postplacental insertion of the levonorgestrel intrauterinedevice after cesarean deliveryvs.delayed insertion:a randomized controlled trial.Contraception，2014，89:534-539.

6 胡麗燕，杜秀萍，李兆艾.剖宮產術中即時放置宮內節育器的安全性及有效性分析.中國藥物與臨床，2013，13:1222-1224.

7 豆旭慧，潘慧英，謝文寧.剖宮產術后B型超聲引導下放置宮內節育器213例臨床觀察.中國優生優育，2014，20:18-19.

8 Elsedeek MS.Puerperal and menstrual bleeding patterns with different types of contraceptive device fitted during elective cesarean delivery.Int J Gynaecol Obstet，2012，116:31-34.

9 Lee JW，Song IA，Ryu J，et al.Anesthetic management of a parturient with placenta previa totalis undergoing preventive uterine artery embolization before placental expulsion during?cesarean delivery:a case report.Korean J Anesthesiol，2014，67:279-282.

10 Santos AR，Bahamondes MV，Hidalgo MM，et al.Pain at insertion of the levonorgestrel-releasingintrauterine system in nulligravida and parous women with and without cesarean section.Contraception，2013，88:164-168.

11 張麗娜，席志梅，宋潔，等.803例城鄉育齡婦女宮內節育器不良反應及影響因素分析.中國婦幼保健，2013，28:479-481.

12 吳尚純，周燕.宮內節育器應用現狀與研究進展.中國實用婦科與產科雜志，2009，25:795-797.

13 吳曉彬，汪勤，唐毅，等.剖宮產術后使用宮內節育器停用和副反應的影響因素.中國計劃生育學雜志，2013，21:377-379，399.