顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后癥狀性腦血管痙攣的影響因素分析

郭文才

[摘要] 目的 探討影響顱內動脈瘤術后癥狀性腦血管痙攣的相關因素。 方法 回顧性分析在我院救治的蛛網膜下腔出血患者514例的臨床資料，分析術后癥狀性腦血管痙攣的影響因素。 結果 多因素分析結果顯示年齡≥55歲、既往有顱內動脈瘤破裂史、采用夾閉手術治療、Hunt-Hess Ⅳ級、大腦前動脈瘤、Fisher分級3級是獨立預測因子（P<0.01）。 結論 高齡、既往有顱內動脈瘤破裂史、Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤位置、手術方式是顱內動脈瘤術后發生癥狀性腦血管痙攣的影響因素。

[關鍵詞] 顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血；癥狀性腦血管痙攣；影響因素

Analysis of influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage

GUO Wencai WU Yong LI Rui

Department of Neurosurgery， Bazhong Central Hospital in Sichuan Province， Bazhong 636600， China

[Abstract] Objective To analyze risk factors symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Clinical data of 514 cases with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage were respectively analyzed. Risk factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation analyzed. Results Multiple factors analysis results showed age of ≥ 55 years old， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess Ⅳ degree， anterior cerebral artery aneurysm， Fisher 3 were independent predictors. Conclusion Advanced age， history of intracranial aneurysms， clipping treatment， Hunt-Hess degree， Fisher score， aneurysm location， surgical method are influencing factors of symptomatic cerebral vasospasm postoperation of intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

[Key words] Intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage； Symptomatic cerebral vasospasm； Influencing factors

蛛網膜下腔出血是神經外科的常見疾病，顱內動脈瘤是主要的病因之一，手術治療是有效的治療方法。但是術后容易并發腦血管痙攣，蛛網膜下腔出血患者一旦并發腦血管痙攣，可使病情惡化，癥狀輕者可致殘，重者可危及生命[1，2]。既往研究顯示出血量、高血壓、腦室出血、患者年齡、動脈瘤位置等是影響腦血管痙攣的預測因子[3]。本研究回顧性分析514例患者的臨床資料，分析影響蛛網膜下腔出血患者術后發生癥狀性腦血管痙攣的影響因素。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月～2013年12月在我院手術治療的蛛網膜下腔出血患者514例的臨床資料。納入標準：①蛛網膜下腔出血診斷明確；②DSA確診為顱內動脈瘤；③手術治療，并證實診斷。排除標準：①非動脈瘤性蛛網膜下腔出血；②未行手術治療；③同時接受開顱手術夾閉以及血管內栓塞方法治療；④入院時Hunt-Hess分級達Ⅴ級，瀕死狀態，無法手術治療。

1.2研究方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括一般資料、合并癥、位置、CT結果中蛛網膜下腔出血的Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級、治療方式、動脈瘤破裂次數、動脈瘤手術時間等。癥狀性腦血管痙攣診斷標準：DSA等影像學結果顯示動脈狹窄>50%，新出現意識改變或者神經功能障礙，不能用其他并發癥來解釋，CT上有新出現與臨床癥狀一致的腦梗死。根據患者是否發生癥狀性腦血管痙攣，將患者分為痙攣組和無痙攣組，分析發生腦血管痙攣的影響因素。

1.3統計學方法

采用SPSS15.0統計學進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用成組t檢驗或者方差分析。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響因素單因素分析

514例患者共有127例發生術后癥狀性腦血管痙攣，占24.7%。單因素分析結果顯示，年齡≥55歲、高血壓、動脈瘤位于大腦前動脈、既往破裂次數≥1次、Fisher分級3級，Hunt-Hess分級Ⅳ級、手術夾閉及使用脫水劑的患者術后發生癥狀性腦血管痙攣的幾率更高（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2 患者精神障礙影響因素多因素分析

多因素分析結果顯示，年齡≥55歲、既往有腦血管破裂史、采用夾閉手術治療、Hunt-Hess Ⅳ級、大腦前動脈瘤、Fisher評分3分是獨立預測因子（P<0.01）。見表2。

3討論

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，血管破裂后血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血。導致蛛網膜下腔出血的其他原因還有血管畸形、高血壓、腦動脈粥樣硬化、顱內腫瘤、血液病、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網癥（moyamoya病），還有部分患者原因不明。癥狀性腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血的常見并發癥，發生率大為20%～40%，具有腦缺血或者腦梗死癥狀[4，5]?；颊咭坏┌l生癥狀性腦血管痙攣，致殘率高，日常獨立行為能力差、生活質量差，認知功能受損較重。Ecker等于29世紀50年代通過連續血管造影，第一次對腦血管痙攣進行描述，并得到學者的公認。嚴重的癥狀性腦血管痙攣是嚴重的腦血管痙攣，通常難以逆轉，預后較差，是蛛網膜下腔出血致殘、死亡的主要并發癥。癥狀性腦血管痙攣分為急性期和慢性痙攣期，在蛛網膜下腔出血后1～3 d內為急性期，隨后進入慢性痙攣期，持續時間可達10～14 d。急性痙攣期的死亡率較高，表現為顱內壓增高、腦血流量降低以及腦灌注壓下降，提示微循環已經受到影響。慢性腦血管痙攣是造成神經功能損害及致死的主要原因，藥物治療效果較差。慢性痙攣的腦血管內皮細胞腫脹，部分脫落，血管內膜增生，中層平滑肌細胞發生變性、壞死，大量粒細胞和巨噬細胞浸潤外膜。本研究514例患者中，127例發生蛛網膜下腔出血，占24.7%。低于李照凱等[6]研究結果的38.4%，以及俞學斌等[7]研究結果的29.6%，可能與納入研究的例數、研究對象的群體不同有關。

在本研究中，年齡與癥狀性腦血管痙攣的發生具有相關性，年齡≥55歲是獨立預測因素。老年患者血管彈性較差，各個器官功能發生減退，血管反應性下降，發生缺血缺氧后，代償能力較差，因此一旦發生腦血管痙攣，程度較嚴重，很容易發生癥狀性腦血管痙攣。Hunt-Hess分級是臨床上應用廣泛的動脈瘤分級系統，目前學者普遍認為，蛛網膜下腔出血發病時的情況與預后密切相關[8，9]。Hunt-Hess分級越高，患者的病情越重，在本研究中，Ⅳ級患者的發生率最高，其次為Ⅲ級和Ⅱ級患者，0～Ⅰ級發生率最低。多因素分析結果也顯示，Hunt-HessⅣ級是癥狀性腦血管發生的獨立預測因素。高血壓本身容易導致血管痙攣，而高血壓患者對腦缺血的耐受能力下降。本研究中，單因素分析結果顯示，高血壓患者的腦血管痙攣發生率較高，但是多因素分析結果顯示，高血壓并不是癥狀性腦血管痙攣發生的獨立預測因素。Fisher分級是根據蛛網膜下腔出血在CT上積血程度進行的分級，其與血管痙攣的發生具有相關性[10]。在單因素分析中，Fisher 3級的患者發生癥狀性腦血管痙攣的比例更高，多因素分析結果也顯示，Fisher 3級是獨立預測因素。動脈瘤位置與腦血管痙攣發生的關系目前報道不盡一致，有報道認為動脈瘤的位置與腦血管痙攣沒有明顯的相關性。本研究中，位于大腦前動脈的動脈瘤患者發生癥狀性腦血管痙攣的比例明顯較高，多因素分析結果也顯示，大腦前動脈瘤是癥狀性腦血管痙攣的獨立預測因素。治療方式也是影響癥狀性腦血管痙攣發生的因素之一，在本研究中，夾閉治療的患者發生癥狀性腦血管痙攣的比例顯著升高，可能是因為手術對載瘤動脈的操作容易誘發血管痙攣，而手術暴露、對腦組織的牽拉等也可造成局部腦灌注減少，誘發缺血損害。另外，動脈瘤夾閉手術后不易充分清除蛛網膜下腔的積血，這也是導致患者容易發生腦血管痙攣的原因之一[11，12]。另外，在本研究中，既往有腦血管破裂史的患者更容易發生術后癥狀性腦血管痙攣。

綜上所述，影響顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后發生癥狀性腦血管痙攣的危險因素包括高齡、既往有腦血管破裂史、采用夾閉手術治療、Hunt-Hess Ⅳ級、大腦前動脈瘤及Fisher分級3級。

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