顳肌骨膜瓣縫合對開顱術后頭皮下積液發生率的影響

翟曉雷等

[摘要] 目的 研究開顱手術中顳肌骨膜瓣縫合對于術后頭皮下積液發生率的影響。 方法 將213例急性幕上硬膜外血腫患者分為A、B兩組，所有患者均行幕上硬膜外血腫清除+骨瓣還納術，A組分離帽狀腱膜下層，從顱骨上剝離顳肌及骨膜，形成顳肌骨膜瓣，分層嚴密縫合顳肌骨膜瓣、帽狀腱膜、頭皮三層；B組不分離帽狀腱膜下層，僅分層嚴密縫合帽狀腱膜、頭皮兩層。 結果 A組術后頭皮下積液發生率（5.26%）明顯小于B組（17.31%）（P<0.05）。 結論 開顱手術中分離帽狀腱膜下層，嚴密縫合顳肌骨膜瓣，能顯著降低術后頭皮下積液發生率。

[關鍵詞] 頭皮下積液；顳肌骨膜瓣；開顱手術

Effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops

ZHAI Xiaolei LIU Liansong

Department of Neurosurgery， Shuyang People's Hospital in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China

[Abstract] Objective To study the effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops. Methods A total of 213 patients with acute supratentorial epidural hematoma were divided into A group and B group. All the cases were performed craniotomy for supratentorial epidural hematoma clearing and reposited the bone flap. A group， a dissection was carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， temporalis and pericranium were stripped from the skull surface to make a temporal musculoperiosteal flap， and temporal musculoperiosteal flap， epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely； B group， a dissection was not carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， and just epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely. Results Incidence of postoperative scalp hydrops for A group （5.26%） was significantly less than B group （17.31%） （P<0.05）. Conclusion The dissection which is carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis and the layered closely suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy can decrease incidence of postoperative scalp hydrops significantly.

[Key words] Scalp hydrops； Temporal musculoperiosteal flap； Craniotomy

頭皮下積液是開顱手術后一種常見的并發癥，可延長患者住院時間，增加醫療費用，甚至因并發顱內感染而致命。但迄今為止，對于頭皮下積液的成因和預防卻少有人研究，而開顱手術處理細節的不同對于頭皮下積液發生率影響的研究更是鳳毛麟角。在臨床工作中，我們發現顳肌骨膜瓣嚴密縫合的患者，術后出現頭皮下積液者大大少于未縫合的患者，為了證實此觀點，根據開顱手術是否縫合顳肌骨膜瓣，設置A、B兩組對照研究，2002～2013年我院神經外科共將213例急性幕上硬膜外血腫患者納入此對照研究，現報道總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002～2013年共篩選213例患者，均為急性幕上硬膜外血腫，其中男130例，女83例，年齡10～69歲。位于額骨23例，頂骨11例，額顳骨52例，額顳頂（枕）骨103例，顳枕骨7例，顳頂枕骨17 例。合并腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血者27例，GCS評分6～8分13例，9～12分41例，13～15分159例，患者均無腦疝。將所有患者分為A、B兩組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

所有213例患者均行幕上急性硬膜外血腫清除術，分層或全層切開頭皮，翻轉皮瓣，電鉆鉆孔，應用線鋸或銑刀完整取出骨瓣，清除硬膜外血腫后回納骨瓣，顱骨鎖或連接片固定，硬腦膜均未打開。A組57例：開顱時分層切開頭皮，分離帽狀腱膜下層，從顱骨上剝離顳肌及骨膜，形成顳肌骨膜瓣，關顱時分層嚴密縫合顳肌骨膜瓣、帽狀腱膜、頭皮三層；B組156例：開顱時全層切開頭皮，不分離帽狀腱膜下層，關顱時僅分層嚴密縫合帽狀腱膜、頭皮兩層。術后均硬膜外放置引流管，手術區敷料覆蓋，繃帶加壓包扎，術后24～48 h拔除頭皮下引流管。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件，計數資料采用四格表資料卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后頭皮下積液發生率比較

術后手術區域內頭皮觸之有波動感，頭顱CT檢查頭皮層與顱骨間見低密度影，即可診斷為頭皮下積液。213例患者中，術后發生頭皮下積液30例，占14.08%，A組57例，術后發生頭皮下積液3例，占5.26%，B組156例，術后發生頭皮下積液27例（17.31%）（表1），應用四格表資料卡方檢驗，因N>40， 1

表1 兩組患者術后頭皮下積液發生率的比較

注：B組與A組比較，*P<0.05

2.2 并發癥

術后發生頭皮下積液者，均予經頭皮穿刺抽液加壓包扎1～3次，效果佳，頭皮下積液全部于出院前消失。

3 討論

開顱術后頭皮下積液的發生機制尚不十分清楚，相關的文獻很少，大多集中于大骨瓣開顱去骨瓣減壓術者，發生率9.67%～18.84%[1-3]，這種術中打開硬腦膜的病例，頭皮下積液屬于硬膜下積液的一種特殊類型，關于硬膜下積液有文獻報道稱發生率占全部顱腦外傷的1.16%，在有顱內血腫形成時則達10%[3]。此類積液主要由腦脊液由蛛網膜瘺口流出造成，形成原因有：蛛網膜活瓣形成、血腦屏障破壞、腦脊液分泌增多、腦脊液吸收障礙等機制學說[4-6]。開顱去骨瓣減壓術后，骨窗處頭皮下腦組織區域壓力低，與顱內其他區域形成壓力梯度，腦脊液會因分泌壓的增大而增多，增多的腦脊液通過蛛網膜破口活瓣向頭皮下積聚，活瓣處腦脊液只能向頭皮下腔隙單向流動，無法返流，因此頭皮下積液越聚越多。顱腦外傷術后，血腦屏障破環，血管通透性增強，血液中蛋白成分從血管內滲出致硬膜下腔和頭皮下間隙，使局部膠體滲透壓升高，將周圍組織水分吸收至硬膜下腔和頭皮下間隙，導致積液增多。開顱術后蛛網膜下腔及頭皮下積血，纖維蛋白沉積，同時明膠海綿、止血紗甚至醫用膠等大量止血材料的使用，均有可能導致蛛網膜下腔黏連閉塞，導致腦脊液吸收障礙。開顱去骨瓣減壓術后腦組織向骨窗外膨出、腦水腫及血管痙攣、腦組織嵌頓均會導致腦脊液回流障礙，局部形成囊腔使組織液和腦脊液積聚。此類頭皮下積液由腦脊液和組織滲出液兩種組分組成。

而術中硬腦膜未打開，術后發生頭皮下積液的原因，則無相關文獻可查，只能類比顱骨修補術后頭皮下積液的發生機制：手術創傷、組織炎癥反應所造成的滲出以及手術分離頭皮與顱骨之間所造成的間隙，兩者相互作用，留有間隙使滲出液積聚，導致滲出液吸收緩慢并使間隙逐漸加大，最終頭皮下積液形成[7，8]，此類頭皮下積液不含腦脊液，僅由組織滲出液一種組分組成。

頭皮下積液的預防十分關鍵：①對于硬腦膜打開的病例，大多數人認為需嚴密縫合或修補硬腦膜，防止腦脊液漏所致的頭皮下積液，同時可以預防因減壓過度的腦組織膨出所導致的骨窗下切口疝，避免腦脊液回流受阻[9-13]。此外，術中為了避免蛛網膜瘺口單向活瓣的形成，應打開腦表面和外側裂池的蛛網膜下腔，放出血性腦脊液，切除外側裂周圍的部分蛛網膜，為蛛網膜開窗[14]。但也有作者認為硬腦膜敞開加蛛網膜造瘺可明顯減少頭皮下積液發生率[1]。②顱腦術中常規放置頭皮下或硬膜下引流管，一般術后第1天的滲出液比較多，第2天起已明顯減少，因此一般術后充分引流1 d后拔管，同時根據患者情況可行腰大池持續體外引流，直至腦脊液變清亮為止[2]。③顱腦手術中根據患者情況，盡量保留骨瓣，或在去骨瓣術后皮瓣加壓包扎，并根據顱內壓力盡早減少脫水劑的使用，如已發生頭皮下積液，說明顱內壓力已降低，需逐漸停用脫水劑，防止過度脫水所致的硬膜下積液或頭皮下積液。④伴發腦積水的患者應盡行早腦室-腹腔分流術，降低腦內與皮瓣區的壓力差，減少腦脊液向頭皮下間隙的滲漏。⑤盡早高壓氧治療，高壓氧可使腦血管收縮，腦血流量減少，有利于控制腦水腫，降低顱內壓，同時能改善腦微循環，改變腦血管及血腦屏障的通透性，促進頭皮下積液的吸收[15，16]。

頭皮下積液的治療應根據不同患者的個體差異，采用頭皮下積液穿刺抽吸或引流，加壓包扎，腰椎穿刺引流，手術等升階梯序貫療法[12]。由低階到高階一般分為以下幾種方式：①經頭皮穿刺抽液+頭皮加壓包扎：此方法簡便快捷，本研究患者因硬腦膜未打開，骨瓣均回納，所以使用此方法效果良好，均獲治愈。但此方法對于伴蛛網膜瘺口的頑固性頭皮下積液（即保守治療1周以上未愈的頭皮下積液[15]）效果較差，易復發，應避免反復穿刺，防止穿刺部位出血及感染，必要時應聯合應用腰大池置管持續體外引流。對于硬腦膜打開的患者，可僅單純頭皮加壓包扎，部分病人可獲得滿意效果。②頭皮下積液置管持續體外引流+頭皮加壓包扎：此方法可使頭皮下積液引流完全，占位效應消失，解除腦組織受壓，可使頭皮下積液內外兩層緊閉貼附，腔隙消失，促進愈合，以達到治愈目的，適合伴有蛛網膜瘺口的頭皮下積液，治愈率約50%[2]。③對于伴有腦積水者，無顱內、腹腔內感染、出血，腦脊液蛋白含量< 5 g/L者，可行腦室-腹腔分流術或積液腔-腹腔分流術[9，11]。④頭皮下積液囊壁剝除術：此方法適用于其他治療方法無效的頑固性頭皮下積液，一般與顱骨修補術同時進行，術中需要嚴密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏，術后頭皮下需放置引流管1～3 d，不宜使用脫水劑，適當補充液體量，促進腦組織膨復，以便消除原來頭皮下積液間隙，此外特別注意術中需要將頭皮下積液囊腔與蛛網膜下腔或腦池打通，破壞蛛網膜瘺口活瓣的惡性循環，這對術后防止頭皮下積液復發有著重要意義[10]。

手術創傷和組織炎癥反應無法避免，腦脊液漏需嚴密縫合硬腦膜來避免，因此為了減少頭皮下積液的發生只能盡量減小頭皮層與顱骨或硬腦膜之間的間隙和活動度，間隙和活動度越小，滲出液越難積聚，頭皮組織與顱骨或硬腦膜更加容易貼附，即便有少量空隙積液，隨著內外兩層聯系穩固，滲出減少，少量滲出液逐漸吸收，頭皮下積液的發生幾率也會大大減少。

在臨床工作中，部分醫務工作者為了簡化手術步驟、縮短手術時間，特別在對于腦疝患者的搶救中，爭分奪秒，全層切開頭皮后，直接翻開皮瓣，不分離帽狀腱膜下層，關顱時不縫合顳肌骨膜瓣層，僅分層縫合帽狀腱膜、頭皮兩層。此種手術方式擾亂了正常的解剖結構，造成術后顳肌骨膜層與顱骨或硬腦膜的間隙和活動度較大，即便術后加壓包扎，仍容易致使頭皮下積液形成。為了證實這一觀點，根據顳肌骨膜瓣是否縫合，設置此對照研究，為了排除腦脊液由蛛網膜瘺口流出對結果的影響，只選取幕上硬膜外血腫清除+骨瓣還納術的患者，顱骨鎖或連接片固定，硬腦膜均未打開。統計結果表明，顳肌骨膜瓣縫合組術后頭皮下積液發生率明顯小于顳肌骨膜瓣未縫合組（5.26% vs 17.31%），差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，開顱手術中分離帽狀腱膜下層，嚴密縫合顳肌骨膜瓣，能顯著降低術后頭皮下積液發生率。為了減少術后頭皮下積液的發生，開顱手術時應嚴密縫合顳肌骨膜瓣，恢復術前正常解剖結構，盡量減少顳肌骨膜與顱骨或硬腦膜的間隙和活動度。至于腦疝患者，有條件應先鉆孔引流，緩解顱內壓力，以爭取搶救時間，況且如果技術熟練，分離帽狀腱膜下層，剝離顳肌骨膜等操作僅增加數分鐘的手術時間，并不耽誤患者的搶救，因此即便腦疝患者，也應盡量使用此手術方式。

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