某高中結核病暴發的流行病學分析

徐凱

[摘要] 目的 分析某高中暴發結核病的原因及學校結核病的流行水平，探討學校結核病疫情的控制措施。 方法 運用現況調查的方法，通過拍攝X光片、痰涂片結核抗酸桿菌檢測、結核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗）檢查接觸者，早期發現感染者并進行防治。 結果 該校新發結核患者8 例，發病率為0.74%。在校師生PPD 陽性率為39.83%，強陽性率為8.82%。新發患者集中在密切接觸者班級，首發患者可能是本次結核病暴發的傳染源。 結論 通過采取密切接觸者進行檢查、結核病患者隔離治療、結素試驗強陽性學生自愿預防投藥、通風消毒以及健康教育等控制措施，可有效控制學校的結核病疫情擴散。

[關鍵詞] 結核病；暴發；流行病學調查；學校

Epidemiological analysis of an outbreak of tuberculosis in a high school

XU Kai1 ZHENG Linlin2

1.Department of Prevention， Dandong Tuberculosis Control and Prevention in Liaoning Province， Dandong 118000， China； 2.The 2nd Department of Clinical， Medical School of Eastern Liaoning University， Dandong 118000， China

[Abstract] Objective To analyze the outbreak causes of tuberculosis and prevalence level of a high school， and explore the epidemic control measures of tuberculosis in school. Methods Cross-sectional study was used to investigate contacts by X-rays， detection of sputum smear acid fast tuberculosis and purified protein derivative of tuberculin test （PPD test）， and discovered infections and prevented earlier. Results 8 cases of new tuberculosis were observed， the incidence rate was 0.74%. PPD positive rate of teachers and students was 39.83%， and strong positive rate was 8.82%. New patients concentrated in the class of closest contacts， and the first episode of tuberculosis patients may be the source of the infection outbreaks. Conclusion Tuberculosis epidemic in schools could be effectively controlled by detection of tuberculosis contacts， taking isolation and treatment of tuberculosis patients， voluntary administration prevention in strongly positive tuberculin test students， ventilation disinfection in workplace and health education.

[Key words] Tuberculosis； Outbreak； Epidemiological investigation； School

結核病是一種常見的慢性傳染病，嚴重影響人類身體健康，我國每年報告肺結核發病和死亡人數約100萬例，報告人數始終位居全國甲、乙類傳染病的前列，結核病是我國重點控制的傳染病之一。結核病好發于多年齡階段，其中對青少年的影響尤為嚴重[1]。寄宿制高中人員集中、人口密度大，學生學業壓力重，機體抵抗力低，一旦有傳染性肺結核病發生，極易造成暴發流行，常引起學生家長及社會各界的恐慌，給學校的正常教學秩序造成很大負面影響。2012年丹東市發生了一起高中結核病的暴發，本文通過對該校發生群體結核病的流行病學進行分析， 旨在引起各有關部門對學校肺結核病防治工作的重視， 增進師生身體健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于丹東市某高中出現1 名學生確診為肺結核并住院治療，我所于2012年1～2月對該高中在校師生進行現況調查。發生疫情的高級中學屬于振安區太平灣街道辦事處，坐落在寬甸縣古樓子鄉，該校實行寄宿制封閉管理，其中在校學生1020人（男生526人，女生494人；住宿854人，走讀166人），教職員工63人。

1.2 研究方法

由專業技術人員對密切接觸者班級學生拍攝X光片、痰涂片結核抗酸桿菌檢測；對該校其他師生進行結核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗），PPD 0.1 mL∶5 IU左前臂屈側做皮內注射，經過72 h 測皮膚硬結直徑。收集所有的患者資料，包括一般資料、生活和接觸史、發病和就診過程、臨床診療等。對患者采用傳染性肺結核診斷標準及處理原則進行處理（《肺結核診斷標準（WS288-2008）》[2]），開展結核病篩查工作并由專業技術人員完成。

2 結果

2.1 發病患者分布情況

首例患者于2011年5月確診肺結核，病情較重，有空洞，抗酸桿菌陽性（4+）。患者于2011年2月26日發病，以為感冒在社區及綜合醫院治療，直到5月25日才到丹東結防所就診，期間經歷3個月，可能為此次疫情的傳染源。2012年1～2月有8例學生發病，且均為高二六班學生，與首發病例在同一班級，發病時間分別為2012年1月11日1例，1月30日1例，2月1日4例，2月2日2例。其中1名學生為主動就診發現，其余7例為采取疫情控制措施后通過體檢發現。

2.2 患者學習生活情況

該高中教室面積60 m2，平均室內學生56人；宿舍87個，宿舍面積每間20 m2，每間宿舍住10～12人。學生每天上課和自習14節，住宿生增加一節自習課，自習和上課時間達10余個小時，住宿學生每次就餐時間10～15 min。學生人均居住面積過低，課業負擔過重。

2.3 結核病感染篩檢情況

2.3.1 密切接觸者X光片檢查結果 密切接觸者所在班級（高二六班）共53名學生，經X光片拍攝觀察診斷結核病患者共8 例，4名學生有咳嗽、咳痰、低熱、乏力等癥狀，4名學生無任何癥狀。發病學生的年齡均在18～20歲，男生5人，女生3人，發病患者人數占班級人數的15.09%，發病率為0.74%。

2.3.2 密切接觸者痰涂片結核抗酸桿菌檢測結果 對密切接觸者班級（高二六班）53名學生的痰檢結果顯示，7名學生痰涂片結核抗酸桿菌陽性（結合X片觀察，7例肺部均出現結核病病灶），其余學生痰涂片結核抗酸桿菌陰性，說明該班級存在續發結核病的危險，應對確診患者隔離治療。

2.3.3 學校師生PPD試驗結果 對該校師生進行了PPD試驗，結果如表1所示，體檢人數816人（注：由于皮膚病、過敏體質等原因有些師生未能進行結素試驗，我們直接對其拍胸片檢查，經會診未發現結核病患者）。2月21日對72名結素試驗強陽性者進行了免費X光胸片檢查。2月22日結素試驗強陽性師生送晨痰、夜間痰、即時痰進行痰涂片檢查。2月23日，臨床診斷專家小組對強陽性者拍攝的X光胸片進行會診，未發現結核病患者。

表1 學校師生PPD試驗結果

3 討論

近年來我國發生多起學校的結核病疫情情況[3-5]，僅2009年初至2013年中期，全國就報告了21起學校聚集性結核病疫情，在學校內出現結核病的暴發流行，發病年齡分布主要集中在15～20歲年齡組，以高中為主[6]，全國東中西部各省（直轄市）均有結核病暴發疫情報告，我市在此期間也發生了類似的高中結核病疫情狀況。本次疫情的流行病學分析結果顯示，我市某高中高二六班一名學生董某于2011年2月發病，出現咳嗽、胸痛、發熱等癥狀，由于患者對結核病不了解，所以按照普通感冒的治療措施在社區及綜合醫院治療，直到5月確診，歷時3個月，期間仍在學校上課，同學每天和患者共同在教室學習10余個小時。通過對該高中學校概況、發病學生班級的座位圖、宿舍床位圖、教學樓和宿舍樓平面圖等調查發現，學生的教室和宿舍都非常擁擠，人均使用面積和居住面積均低于國家標準，患者日常學習、生活、活動場所如教室、宿舍、食堂、走廊等可能存在大量結核菌，在其周圍學習、生活的學生極可能受其傳染。對首發病例的密切接觸者班級調查后發現8例結核病病例，發病者中有4名同學的座位與首發病例的座位相近，其中2名與首發病例同一宿舍，同時我們對此次新發病的8名學生所在村屯進行近5年的結核病發病情況調查，發現發病學生與所在村屯結核患者無密切接觸情況，因此這些學生的發病應與班級首發病例有密切關系，充分證明首發病例的傳染性。高中時期的學生正值青春期，機體免疫力和抵抗力相對低下，學習壓力大，精神高度緊張，身體鍛煉和戶外活動基本缺失，在生活、學習和居住的空間擁擠與通風不良的情況下，一旦出現傳染源，十分容易感染并集聚發病。所以，我們認為此疫情是由高二六班首發病例引起的結核病聚集性疫情，其在發病后未及時告知學校，繼續上學，不斷將結核桿菌播散到外界環境中，成為此次疫情的傳染源，該疫情與重慶市渝北區發生的一起高三學生結核病疫情非常相似[7]。在出現結核病患者后，應該按照《學校結核病防控工作規范（試行）》要求，嚴格執行休學和復學標準。痰檢陽性的學生和重癥學生均需要休學，并等待規律治療兩個月后，并連續兩次痰檢陰性方可復學。學校根據學生住宿的實際情況，由宿舍管理人員監督患病學生復學后的管理，每日患病學生在管理人員的面試下進行服藥[8]。因此我們要求對本次調查后確診的患者給予隔離治療，避免結核病進一步擴散。

路希維[9]在對學校結核病暴發控制策略研究進展中指出，肺結核患者早期發現是控制結核病暴發的基本手段，暴露關系與PPD試驗相結合是評價結核潛伏感染的有效手段。為了早期發現結核病患者、確保校園安全，我們對所有的師生進行了PPD試驗及必要的X光胸片拍攝，結果發現除高二六班的8例結核病患者之外未發現其他患者。該校師生PPD試驗陽性率為39.83%，強陽性率為8.82%，說明這些師生在一定程度上對結核病存在易感性。我們對PPD試驗強陽性的師生，在其知情同意的情況下進行預防性投藥，有效控制新的結核病發生，截止報道時間該校未出現新的結核病患者。在處理疫情過程中，要求學校按照《學校結核病防控工作規范（試行）》開展晨檢、因病缺課制度和追蹤工作。由班主任核實班級學生健康狀況及缺課原因，校醫室進行匯總，密切關注學生身體健康狀況，一旦發現有疑似結核病癥狀者應立即建議其到結核病防治所進行檢查。指導學校開展消毒、通風工作，并進行消毒效果評價，學校每天對教室、宿舍、食堂等場所用過氧乙酸進行噴灑和擦拭消毒。學校按照要求每節課間要求學生到室外活動，并安排學生課間將門窗打開進行通風，并進行記錄，以減少結核病等呼吸道傳染病的傳播。在學校發生結核病疫情后，很多家長比較緊張，因此我們利用廣播、宣傳板報、宣傳單等多種形式開展宣傳和健康教育[10]，為全校教職員工講解結核病防治常識，并對發病學生進行家訪，避免不必要的恐慌，減少患病學生及家長的顧慮。

從近幾年報告的多起學校結核病聚集性疫情看出，學校在結核病防治工作中依舊存在諸多薄弱環節，學校疫情的出現不僅直接影響到學生自身的健康，而且容易威脅到其他學生的身體健康，干擾學校的正常學習和生活秩序，甚至對社會造成不良的影響[11]。通過對這起疫情的處理，深覺結核病的防控需要衛生部門和教育部門聯動，各盡其職、各負其責才能有效控制疫情的發展，及時穩定學生和家長的情緒，避免群體事件的發生，將疫情的影響控制在最低程度。結核病防治機構在工作中應加強對學校疫情網報的監測工作，及時發現肺結核病集團感染和爆發流行的潛在因素，收集、分析信息，監測肺結核疫情，及時準確報告、通報疫情及相關信息，發生疫情后開展流行病學調查、快速進行疫情處置等工作，及早采取有效干預措施。對學校應加強結核病防治知識宣傳[12，13]和晨檢等工作，發現學生有疑似結核病癥狀應及時到結核病防治機構就診檢查；將結核病預防性體檢納入新生入學體檢內容；在學校特別是高中，合理安排作息時間，按照相關規定安排學生教室和學生宿舍人員數；敦促學生增加體育鍛煉，提高學生機體免疫力。通過多部門、多環節合作才能有效預防結核病的發生，避免學校內的結核病疫情。

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