中期妊娠引產合并剖宮產瘢痕處胎盤植入的處理體會

溫 渝

（湖北省谷城縣人民醫院，湖北 襄陽 441700）

中期妊娠引產合并剖宮產瘢痕處胎盤植入的處理體會

溫 渝

（湖北省谷城縣人民醫院，湖北 襄陽 441700）

目的 探討收治的中期妊娠引產合并有剖宮產瘢痕處胎盤植入的安全處理方法。方法 回顧分析我院2010年1月～2014年12月，因中期妊娠引產過程中發現有合并剖宮產瘢痕處胎盤植入患者5例，采用子宮動脈介入栓塞后再行開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，并同時修剪瘢痕，重新縫合子宮。結果 5例患者胎盤均徹底取出，子宮成功得以保留。結論 對于既往有剖宮產手術史合并中期妊娠引產的患者，臨床應引起足夠重視，引產前仔細行B超檢查了解胎盤與子宮瘢痕的關系，一旦發現有子宮瘢痕處胎盤植入，首先行子宮動脈介入栓塞后再行引產，減少出血；要完整而徹底的取出胎盤，開腹切開子宮瘢痕是比較安全、可靠的方法，并同時可修補子宮瘢痕處缺陷，減少再次發生子宮瘢痕妊娠的風險。

中期妊娠引產；胎盤植入；剖宮產瘢痕；瘢痕妊娠

隨著剖宮產率的升高，剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的發生率越來越高，其中早期子宮瘢痕部位妊娠的處理報道比較多，方法也多種多樣，比如腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術、宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶電切術、經陰道子宮瘢痕妊娠病灶清除術、開腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術以及子宮動脈介入栓塞后再采取各種手術方法，或者子宮動脈介入栓塞后再行傳統的清宮術等，當然也有因子宮大出血為保留生命不得不行子宮切除的。而發生在中期妊娠引產過程中因大出血或胎盤滯留不下繼而才發現子宮瘢痕部位胎盤植入的處理，臨床則鮮有報道。本文介紹的是作者在臨床工作中收治的中期妊娠引產合并剖宮產瘢痕部位胎盤植入的5例患者處理體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年12月我科收治的中期妊娠引產過程中發現剖宮產瘢痕部位胎盤植入患者5例作為研究對象，年齡23～42歲，平均年齡32.6歲，平均孕產次4.3次，平均剖宮產次數1.4次，孕周14～27+4周，平均孕周19+3。活胎4例，死胎1例。

1.2 方法

引產方法根據孕周大小，選擇米非司酮+米索前列醇片口服引產或米非司酮片口服+羊膜腔穿刺利凡諾100 mg羊膜腔注入引產。

1.3 引產經過及出血量

5例患者經不同方法引產后，胎兒娩出均順利，胎盤均表現胎兒娩出后不能排出，行人工剝離胎盤術失敗，以經陰道行鉗刮術，僅能取出少許胎盤樣組織；胎兒娩出后和取出胎盤過程中有3例患者發生大出血，最多出血量達2500 mL；有2例患者出血不多；平均出血量達1200 mL，平均輸血量達800 mL；對于大出血患者立即停止操作，舌下含化卡孕栓或肌注欣母沛加強宮縮，同時行宮腔放置folly導尿管注入水囊30 mL壓迫止血。

1.4 診治經過

1.4.1 5例患者經積極處理后，陰道出血減少，生命體征穩定后，再次到B超室仔細了解胎盤情況，經腹部及陰道聯合B超發現，原剖宮產瘢痕處可見突出包塊，4.0～8.0 cm大小不等，周圍血流豐富，考慮剖宮產子宮瘢痕處胎盤植入。與介入室聯系，先行子宮動脈明膠海綿顆粒栓塞+甲氨蝶呤100 mg注入局部化療。栓塞后陰道出血明顯減少，少于月經量。栓塞1周后再復查B超原剖宮產瘢痕處包塊周圍血流明顯中斷或減少。為保證完整取出胎盤，選擇開腹切開瘢痕取胎盤。

1.4.2 5例患者全部采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒皮膚后，依次切開腹壁各層進入腹腔，探查見子宮呈引產后狀態，原剖產瘢痕處可見明顯突起紫藍色包塊，打開膀胱子宮腹膜返折，將膀胱充分下推至宮頸外口處，充分顯露子宮下段，將瘢痕處紫藍色包塊完全暴露出來，切開原剖宮產瘢痕，可見壞死胎盤組織，與切口周圍植入緊密，用鈍、銳性方法將胎盤徹底清理干凈，并將原切口瘢痕修剪掉，再以合成線間斷縫合子宮切口，保留子宮，術畢宮腔內上folly導尿管一根，注入水囊5～10 mL，1周后取出。

2 結 果

術中出血量：術中出血不多，平均100 mL左右。

子宮保留情況：5例患者子宮均成功保留，未發生切除子宮情況，手術后1周復查B超子宮切口愈合良好。

月經恢復情況：術后5例患者月經均恢復正常，月經恢復在術后1～3個月，平均在術后1.2個月，未發生明顯月經過少或閉經情況。也未見子宮腔粘連情況及痛經發生。

再次妊娠情況術后有2例患者有再次妊娠情況，但均未再出現瘢痕妊娠，妊娠發生在術后9個月和2年，行人工流產術終止妊娠。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊著床于既往有剖宮產史的子宮下段原切口處；絨毛與切口處肌層粘連甚至植入穿透子宮；是一種特殊類型的異位妊娠[1]，因其在妊娠早期侵入子宮肌層，嚴重者可引起子宮破裂；大出血等嚴重并發癥，導致患者切除子宮，甚至危及生命；近十年來，全世界范圍內CSP的發病率呈上升趨勢，達到1/8000～1/2216[2-3]，目前，針對CSP國內外尚無統一診斷及治療指南，其發病機制尚不明確，大多數學者認為CSP發生的最可能機制是剖宮產瘢痕部位愈合不良。在剖宮產瘢痕及子宮內膜間存在微管通道或者稱為裂隙[4]；國內外已報道的CSP治療方案大致分為藥物治療，手術治療和動脈栓塞術。據國外研究資料統計顯示，CSP患者保守治療失敗率達44.1%[5]，且治療失敗將導致大出血，子宮破裂等嚴重并發癥；如何對CSP患者進行風險評估、保留患者的子宮及再生育能力是當前臨床醫生面臨的難題。

患者臨床癥狀可出現在孕5～16周，有資料顯示大約16%的患者伴有輕微或中度下腹痛、在9%的患者中下腹痛為其僅有的表現，另有37%的患者無明顯臨床癥狀[6]，本組患者在停經后并無明顯腹痛等臨床表現，與文獻報道相符。隨著超聲技術的提高及臨床經驗的增多，絕大部分CSP患者在早期就可發現，從而采取相應的治療；而妊娠至中期在引產過程中才發現剖宮產瘢痕部位胎盤植入則經驗相對較少，給臨床處理增加難度。

目前的診斷主要依據超聲，超聲主要有以下幾個標準：a、孕囊位于膀胱與子宮前壁之間；b、宮腔內無胚胎聲像；c、矢狀面上子宮前壁不連續[7]。而中期妊娠以后胎兒已游離于宮腔內，超聲容易只關注于胎兒，而忽略了胎盤附著位置，容易漏診子宮瘢痕妊娠的診斷。本文5例患者在引產前超聲均未明確報告胎盤瘢痕處附著，可能與中期妊娠后胎兒附著情況不符合超聲CSP的診斷標準有 關。

Vial等[8]認為剖宮產瘢痕部位妊娠囊緊臨宮腔，所以有孕足月的可能，故可以采用期待療法至足月妊娠。但據資料6例采取期待治療的患者中，4例發生子宮破裂及DIC等嚴重后果。其中3例切除了子宮，僅2例成功，故多數學者不贊成此種療法[9]，所以中期妊娠發現子宮瘢痕部位胎盤植入，應采取積極的治療，進行安全引產。

關于引產方法，本組5例患者根據孕周及死、活胎，以及羊水量多少分別采用米非司酮+米索前列醇片藥物口服及羊膜腔穿刺利凡諾100 mg羊膜腔內注入等常規引產方法，與普通引產并無明顯差別，引產時間上也與普通引產無明顯差別，胎兒娩出順利，胎兒娩出后均不同程度表現大出血，最嚴重多達2500 mL左右，采用子宮動脈栓塞+MTX局部化療后未再發生大出血，所以類似情況推薦先行子宮動脈栓塞+MTX局部化療后再引產，不僅可以減少大出血，保留子宮，而且可以降低病死率[10]。

關于胎盤取出問題，a、介入后再行清宮術，因子宮瘢痕處缺少肌肉，盲目清宮不但不能保證完整取出胎盤，反而會導致嚴重大出血，目前國際上報道的治療效果在21例行清宮治療的患者中，只有5例（23.8%）成功、剩于16例（76.2%）中，3例由于并發嚴重出血只能行全子宮切除術，另外13例接受了開腹包塊切除[11]。b、腹腔鏡取出，如果腹腔鏡技術非常嫻熟，可以采用腹腔鏡下切開子宮瘢痕取出胎盤，有資料報道8例接受腹腔鏡治療的CSP患者，無一例轉為開腹手術時間75～120 min，術中出血50～200 mL，術后未發生并發癥[12]，但中期妊娠的CSP患者胎盤面積相對較大，要保證完整取出胎盤，并縫合好子宮切口，腹腔鏡還是有一定困難。c、宮腔鏡電切，Wang等[8]認為宮腔鏡可以清楚地分辨妊娠囊及血管在胚囊種植部位的分布、胚囊可以從子宮壁上取出，血管可以被充分電凝，以防術后出血，但這僅限于早期CSP患者。從作者處理的這5例患者來看，中期妊娠的CSP患者胎盤植入面積大，宮腔鏡下難以切割干凈，且手術時間長，有發生水中毒等宮腔鏡嚴重并發癥的風險。同時宮腔鏡不能修補子宮瘢痕處缺陷，存在諸多弊端。d、開腹取胎盤，直觀、明了，效果可靠，預后良好。本文5例患者介入栓塞后，最后均選擇開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，并修剪瘢痕，重新形成新切口，縫合子宮，保留了子宮。

綜上所述，在中期妊娠引產過程中，對于有剖宮產手術史的患者，引產前應重視子宮瘢痕部位胎盤植入問題，對于合并前壁有胎盤附著者，應與B超醫生加強溝通，明確有無子宮瘢痕部位胎盤植入，一旦診斷明確，應采取積極的處理方式，先行子宮動脈介入栓塞，阻斷子宮血流，減少引產過程中出血，同時局部加用MTX注入化療，促進胎盤壞死，進一步減少子宮出血；隨后采取相應引產方法，胎兒娩出后，視胎盤娩出情況采取清宮術或開腹切開瘢痕取出胎盤，而后者是最安全、最徹底的方法，不僅能保證完整取出胎盤，同時可以修補前次剖宮產瘢痕部位的裂隙或缺陷，有“一箭雙雕”之效。關于手術的時間，宜在介入栓塞后一周左右較為合適，因為明膠海綿顆粒的吸收時間為7～21天，MTX的殺胚作用在24 h內達到高峰，3～4天后作用較完全，達到胚胎機化，7天左右胚胎在缺血和MTX的雙重打擊下壞死效果最好，清宮或手術可減少出血[13]。錯過時機子宮血管有再通可能，有再次加重出血風險。對于引產前未發現胎盤子宮瘢痕部位植入者，在引產過程中發生了大出血及胎盤滯留不下者，要考慮到胎盤子宮瘢痕部位植入的問題，進一步行B超或MRI確診，同時積極行介入栓塞＋局部加用MTX注入化療，后實施開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，保證患者生命安全，并保留子宮。

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表3 兩組患者的出血量、腹痛時長、出血時長情況（）

組別n平均腹痛時長（min）平均出血量（mL）平均出血時長（d）無痛人流組586.7±2.08.5±4.64.7±2.5藥物流產組5862.3±8.716.8±5.18.4±3.2 P -＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

藥物流產是較多未婚少女選擇終止妊娠的方法，使用方便，副反應輕，無創傷，相比手術，少女對藥物流產的恐懼感較輕[3]。但是，藥物流產后，會導致患者出現較嚴重的腹痛，且腹痛時間較長，出血量較多，持續出血時間較長，給患者帶來了較大的痛苦和麻煩，最重要的是會經常出現不完全流產，后面要繼續進行相應的止血、縮宮、抗感染治療，甚至要進行清宮術[4]。

目前，無痛人流因有流產率高、快速完成手術、效果好、安全性高、副作用較少等優點廣泛應用于臨床上終止早期妊娠。本次研究結果也表明，無痛人流終止早孕的療效較好，術后腹痛程度較輕，無明顯痛苦、出血量較少、術后出血時間較短，為終止妊娠的首選方法。

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R714

B

溫渝（1971-），女，漢族，本科，主任醫師，主要從事婦產科臨床研究工作。