加味大黃附子湯聯合序貫結腸透析治療慢性腎功能衰竭臨床觀察

李紅霞 馬金榮 裴國超 高萍 潘紅梅 張文芳 陳維

慢性腎功能衰竭(CRF)是由各種慢性腎臟病或累及腎臟的全身性疾病的基礎上，腎單位嚴重受損而出現腎功能減退并致衰竭的一組臨床綜合征。臨床上以腎功能減退、代謝產物和毒物潴留、水、電解質和酸堿平衡失調以及某些內分泌功能異常等為主要表現。在腎功能逐漸衰退過程中，如果不能進行有效治療，最終都將進展為終末期腎衰竭(ESRD)，須行腹膜透析、血液透析或腎移植等治療方法來維持生命。本病病程長，合并癥多，治療費用高、治療效果及預后較差，是目前醫學發展的一個難題［1］。在非透析治療慢性腎功能衰竭的過程中，中、西藥臨床均無特效藥物［2］。積極治療及延緩腎功能衰竭進展、保護殘余腎功能具有重大臨床意義，中西醫結合治療慢性腎功能衰竭有其優越性，尤其早中期未進入血液透析慢性腎功能衰竭患者，中醫藥在治療慢性腎功能衰竭方面顯示了相當優勢［3］。本研究應用加味大黃附子湯口服并行序貫結腸透析保留灌腸治療慢性腎功能衰竭，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有慢性腎功能衰竭患者均來自滄州中西醫結合醫院腎病科病房，符合入選標準200例。男84例，女116例;年齡25～58歲，平均年齡43.2歲。原發病為慢性腎炎綜合征97例，糖尿病腎病50例，高血壓腎病25例，多囊腎10例，IgA腎病8例，梗阻性腎病6例，藥物性腎損害4例;病程2～20年，平均11年;住院時間20～40 d，平均30 d。隨機分為對照組和治療組，每組100例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 診斷、納入與排除標準

1.2.1 西醫診斷標準:入選患者均符合《內科學》［4］慢性腎臟病(CKD)的診斷標準，選擇15 μmol/L≤GFR≤89 μmol/L，屬于 CKD 2～4期，未行血液透析治療。

1.2.2 中醫分型診斷:標準參照中華中醫藥學會腎病分會2006年制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》［5］。證型:脾腎陽虛證、標證濕濁證。癥狀多見納差腹脹、惡心嘔吐、大便干結、少尿、浮腫無汗、畏寒怕冷、鼻衄肌衄、皮膚瘙癢、小腿抽筋、頭暈乏力、腰酸困疼、胸悶氣短、面色蒼白或黃胖或黧黑或污垢不爽，舌質暗淡、舌苔白膩或厚膩、脈象沉細無力。

1.2.3 納入標準:符合慢性腎功能衰竭西醫診斷標準及中醫分型本證脾腎陽虛證、標證濕濁證;年齡25～58歲依從性良好的住院或門診患者;志愿參與本臨床研究，并簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標準:在觀察期內合并感染和行血透治療者不列入研究;近腸道內及肛區出血，嚴重痔瘡或肛門松弛不能耐受灌腸者;合并嚴重心肝腦血管疾病患者;精神病或癲癇患者;妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:2組給予常規治療:飲食強調低鈉、低脂、低蛋白(蛋白質0.6 kg/d)，少食多餐，多種蔬菜、水果、瓜類等;控制血壓、血糖、糾正酸中毒、糾正電解質紊亂、糾正貧血等。對照組愛西特保留灌腸;治療組加味大黃附子湯口服:大黃12 g，附子6 g，竹茹12 g，生姜 6 g，黃芪 20 g，炒白術 15 g，當歸 12 g，茯苓15 g，砂仁10 g;加味大黃附子湯保留灌腸:大黃30 g，附子10 g，牡蠣30 g，芒硝10 g。濃煎200 ml，行結腸透析治療，結腸透析時間每次30 min，每周3次，透析后加味大黃附子湯保留灌腸，3個月為1療程。療程結束后，通過觀察治療前后臨床癥狀及腎功能指標的變化綜合評價療效。

1.3.2 序貫結腸透析治療:予以結腸透析機開機，將水溫調至40℃，囑患者排空大便及小便，躺于治療床上，墊治療巾，屈膝左側臥位，詳細詢問患者近期有無痔瘡出血，經肛門指檢確定無肛門狹窄或出血等，用液體石蠟潤滑專用插肛器，囑患者放松，緩慢插入肛門約10 cm，將一次性結腸透析管路分別連接于結腸透析機的進水口和排水口，妥善固定。將管中空氣排空，止血鉗夾閉排便管后將溫水從進水管灌入結腸進行清洗，過程中予以按摩腹部，患者有明顯便意時，打開排便管30 s，大便排出后再次夾閉排便管，直至排出液體清亮為止。將透析液A、B液與純凈水按1∶2∶16的比例配置成結腸透析液，根據患者的耐受程度調節每次透析液灌入量和在腸道內的停留時間，一般每次灌入量為1 500 ml，停留30 min后排出，在進水狀態時，囑患者盡量放松，專職護士以逆時針方向按摩腹部，在排水狀態時以順時針方向按摩，使透析液直達全結腸。排凈透析液后分組:對照組即用愛西特30片(河北長天藥業有限公司生產)溶于300 ml 0.9%氯化鈉溶液灌腸，保留≥2 h。治療組用加味大黃附子湯加水煎取300 ml行保留灌腸，保留時間≥2 h。治療畢，用溫開水清洗會陰部，并保持局部干燥。每周治療3次，每次2 h。觀察期為3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀和體征:包括乏力、腰酸、食欲減退等。療效判斷標準:顯效:臨床證候積分減少≥60%，SCr降低≥20%;有效:臨床證候積分減少≥30%，SCr降低≥10%;穩定:臨床證候積分減少不足30%，SCr無降低，或降低不足10%;無效:臨床證候積分無改善或加重，SCr增加。

1.4.2 生化檢查:治療前后各化驗2次血BUN、SCr。

2 結果

2.1 2組綜合療效比較 對照組顯效18例，有效15例，穩定36例，總有效率69%，治療組顯效30例，有效20例，穩定36例，總有效率達86%，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組綜合療效比較 n=100，例(%)

2.2 2組腎功能變化情況比較 2組患者接受治療后狀況均有好轉，治療組SCR、BUN數值明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組腎功能變化情況比較n=100，±s

表2 2組腎功能變化情況比較n=100，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.05

組別 時間 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)治療組 治療前17.01 ±3.42 402.65 ±9.33治療后 8.10 ±2.11# 123.90 ±28.34#對照組 治療前 16.23±0.96 390.20±19.52治療后 12.91 ±3.50* 245.10 ±24.8*

3 討論

CRF 多由脾腎虛損，加之外邪侵襲、起居不慎、他病遷延或藥物損傷所引發，屬中醫“腎勞”、“關格”、“水腫”等范疇，為難治且易危及生命重證，隨著CRF逐漸進展，腎小球濾過率逐漸降低，含氮的代謝產物如(肌酐、尿素氮、尿酸)等在體內蓄積，另外多種中分子毒素(多肽類、氨基酸、胍類物質的)蓄積，對機體有損壞。患者可有納差腹脹、惡心嘔吐、大便干結、少尿、浮腫無汗、畏寒怕冷等癥。本文從中西醫結合角度出發，發揮中醫藥優勢，利用現代醫學研究手段，積極研究CRF的病因病機，本研究應用大黃附子湯加減口服并結腸透析治療，結果提示治療組總有效率為86%，明顯高于對照組的69%，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組治療后BUN和Scr均顯著降低，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，2組患者治療后BUN和Scr比較差異有統計學意義(P＜0.05)，由此，大黃附子湯加減口服并結腸透析治療CRF具有一定療效，治療組8例治療無效采取血液透析，其余患者病情均有不同程度減輕，分析8例治療無效行血液透析者，其中4例口服中藥惡心、嘔吐較重難以堅持，2例飲水較多后出現心力衰竭，2例患者因高鉀血癥心律失常。結腸透析費用低廉、簡單易操作，無副作用，可改善CRF患者腹脹、便秘等癥，復查腎功能較治療前均有好轉，體現中醫內治法聯合外治法能明顯緩解患者癥狀及血清學指標，延緩進入終末期腎病。

內經云:陽化氣，陰成形，在慢性腎臟病過程中，常出現氣虛不足之證，其根源陽虛而致氣化不足，且病情多纏綿持久，機體陽氣漸衰，無力推動氣血正常運行，濕毒阻滯氣機，進而加重陽氣虛衰。脾虛則運化失調、津液精微輸布失常，水濕內停，泛溢肌膚則為腫，水腫日久不愈，水濕浸漬，而致脾陽受損，脾陽虛弱，運化水濕功能失常，而使水濕停滯;脾氣虛不能升清、精微不固則為尿濁;腎主藏精，先天稟賦不足，久病體虛或房事不節，皆可使腎氣內傷，腎失固攝，人體精微物質流失，腎中精氣蒸騰氣化失職，則多尿、少尿或無尿。腎主一身陰陽，腎陽虛則氣化失司、開闔不利、失于封藏，加重水腫。濕濁不化、久蘊成毒，進而濁毒內蘊，彌漫三焦;瘀毒作為病理產物，又進一步加重脾腎陽虛，成為腎功能持續惡化的病理因素。溫扶陽氣首選附子為帥，附子藥性峻猛，可速達病所，復其陽氣，邪去正復。由此，治療本病可溫陽泄濁為主，方用溫下代表方“大黃附子湯”。大黃附子湯常用于寒濕內結、陽氣不運之便秘、腹痛患者，有較好的療效，本方意在溫下，重用辛甘、大熱之附子，為陽中之陽，行而不止，通行十二經純陽之功，可補火助陽，散寒止痛;以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，蕩滌積滯，共為君藥［6］。二藥為典型的寒熱配伍，以大黃之苦寒佐制附子剛燥之性，既能通腑降濁，又可去其寒濕，一熱一寒，溫通并行，辛苦通降，相反相成［7，8］，則脾能升清降濁，腎氣化利尿、腎司二便、開闔有度，使濕濁瘀毒之邪隨二便排出。現代藥理研究，大黃具有止血、降脂、利尿、降尿素氮及肌酐等作用［9］，應用加味大黃附子湯口服并結腸透析治療，其中以附子、黃芪扶助正氣，大黃、當歸化瘀泄濁，茯苓、炒白術、砂仁健脾行氣，竹茹清熱利濕，甘草緩其峻下，砂仁行氣利濕顧護胃氣，祛邪而不傷正，同時配合中藥保留灌腸，一是促進藥物的吸收，使藥達病所，彌補口服藥之不足，以提高療效;二是又能起到“結腸透析”的作用，并能使患者體內濕毒從腸中排出，降低患者體內的毒素，以促進病情的緩解。使用中藥口服時要注意全身耐受情況及大便次數，視大便次數多少增減大黃的用量，一般每日2～3次大便無腹痛為宜。

CRF患者常存在飲水、飲食等限制易致便秘，應用序貫結腸透析治療CRF，在結腸腔內建立腸道黏膜排毒系統，充分開發和利用結腸袋的潛在功能，調節水、電解質平衡，穩定內環境，可使血肌酐、尿素氮等通過腸道而增加排泄，結腸透析灌腸位置較高，可以徹底清洗結腸內的代謝產物和宿便，降低腸道對有毒物質的重吸收，從而達到緩解腎臟負擔的目的［10］。序貫結腸透析是將腸道清洗、結腸透析、中藥保留灌腸融為一體的新療法，首先進行腸道清洗，將腸道內的毒素徹底清除，第二步結腸透析，應用透析液作用于結腸黏膜，因其面積大且血流豐富，可作為半透膜清除體內毒素，最后采用大黃為主的中藥進行腸道內保留灌腸，則是利用結腸黏膜的吸收功能，將中藥進行吸附，適用于早中期但尚不需行血液透析或腹膜透析的腎衰患者，此外，序貫結腸透析還可配合血液透析，進一步穩定患者內環境，逐步減少其血液透析次數。談平［11］應用中醫辨證序貫療法對患者進行結腸透析治療，療效滿意。本研究應用加味大黃附子湯行結腸透析保留灌腸，其中，附子溫熱可溫陽補腎，與大黃合用，溫化濕濁;牡蠣所含成分主要為碳酸鈣，可提高血鈣降低血磷，并可提高腸道滲透壓，使腸道毒素易于排泄;芒硝主要成分為硫酸鈉，味苦咸，苦能泄熱，咸可軟堅散結，善消瘀血，并可瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫，常用于實熱積滯，腹滿脹痛，大便燥結，腸癰腫痛等病癥的治療，諸藥合用，通腑祛瘀泄毒。防止腸道毒素吸收，促進毒素排出，抑制蛋白的分解，致尿素等含氮代謝產物合成減少，提高血清必需氨基酸水平，保護殘余腎單位，延緩腎衰進展，該法操作簡單、適用范圍廣泛，但其透析時間較短、透析面積小、進藥深度局限，因此治療效果有限。

中醫藥對于早中期的CRF治療尚有些許療效，但期待大樣本臨床觀察進一步印證臨床療效，目前辨證分型治療上對CRF缺乏統一標準，本研究僅對慢性腎衰病中醫分型脾腎陽虛證、標證濕濁證者探討作用機制，臨床上由于病歷缺乏臨床統一規范的診斷標準，例數減少等，導致研究結果不一致和局限性。在傳統的辨證上，CRF中醫證的研究應立足于臨床，多學科、多系統、全方位地展開，進行大樣本的流行病學調查研究，同時，我們可借助現代科學技術手段探討慢性腎功能衰竭各證型診斷的客觀化指標，以促進該病辨證的標準化、客觀化，最終建立一種比較完善的辨證方法指導臨床治療。

1 劉創，鄭京.大黃附子灌腸湯治療慢性腎功能衰竭療效觀察.現代中西醫結合雜志，2010，19:1480-1481.

2 劉玉寧，王耀獻，劉尚健.慢性腎衰竭治療思路的探討.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12:917-918.

3 姜威，于艷，趙剛.中醫藥多途徑治療慢性腎功能衰竭.中華中醫藥雜志，2012，30:1402-1403.

4 陸再英，鐘南山主編.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2012.549.

5 中華中醫藥學會腎病分會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案).上海中醫藥雜志，2006，40:8-9.

6 張仲景主編.金匱要略.第1版.北京:中國古籍出版社，1997.39.

7 曾呂霞.大黃附子湯在急腹癥治療中的運用體會.云南中醫中藥雜志，2004，25:16.

8 李進龍，魏廣平，王娟.大黃附子湯治療腸梗阻21例.陜西中醫，2002，23:1084.

9 中醫藥學會.慢性腎衰竭診療指南.中國中醫藥遠程教育，2011，9:132-133.

10 張洪鳳，王紅艷，熊銀霞，等.序貫性高位結腸透析治療慢性腎衰竭的療效觀察.中華全科醫學，2011，9:749.

11 談平.中醫辨證序貫結腸透析治療慢性腎功能不全60例臨床觀察.時珍國醫國藥，2010，21:2092.