早期綜合護理干預對妊娠期糖尿病患者血糖控制和妊娠結局的影響

董麗敏 印娟

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常而在妊娠期間首次發現或發生的糖尿病。我國GDM發病率約為1% ～5%，但近年來隨著生活水平的提高，有上升趨勢［1］。GDM可導致妊娠期女性出現羊水過多、酮癥酸中毒、妊高癥、自然流產和繼發性感染等嚴重并發癥，另外還可造成胎兒畸形、胎兒低血糖、胎死腹中以及高膽紅素血癥和低血鈣等［2］。但臨床上很多孕婦及其家屬對GDM的危害認識不清，孕期的依從性較差，導致孕期血糖控制欠佳，從而可能導致孕產婦和胎兒預后造成危害。故對確診為GDM孕婦及時給予綜合護理干預(包括個體化連續化健康教育和營養、運動干預)顯得尤為重要。本研究前瞻性的對確診為GDM孕婦進行早期綜合護理干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年6月在我院產科門診行常規產檢的已通過OGTT試驗［3］確診為妊娠期糖尿病且孕期≤28周的患者共256例，排除孕前糖尿病、其他妊娠合并癥以及嚴重臟器病變以及系統性疾病后，共164例GDM患者最終納入本研究。隨機數字法隨機分為觀察組(給予個體化連續化健康教育和營養、運動干預等綜合護理干預，n=96)和對照組(給予常規孕期保健，n=68)。其中觀察組初產婦64例，經產婦32例;年齡18～43歲，平均年齡(24.9±5.2)歲;孕次1 ～4 次，孕次中位數為 2 次;體重48.2～78.4 kg，平均(67.4 ±7.6)kg;身高 153 ～170 cm，平均(161.3 ±8.5)cm;文化程度(初中以下 6例，初中及高中52例，大學及以上38例);家庭總收入(＜3 000元/月者18例，3 000～6 000元/月者45例，＞6 000元/月者35例)。對照組初產婦41例，經產婦27例;年齡17～44 歲，平均年齡(25.2±6.1)歲;孕次1～4次，孕次中位數為 2次;體重49.4 ～80.3 kg，平均(68.1±6.8)kg;身高 152 ～171 cm，平均(160.6 ±7.9)cm;文化程度(初中以下4例，初中及高中39例，大學及以上38例);家庭總收入(＜3 000元/月者18例，3 000～6 000元/月者45例，＞6 000元/月者25例)。2組懷孕年齡、孕次、產次、身高、體重、體重指數、文化程度、經濟狀況以及日常活動強度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 干預方法 對照組給予常規的一次健康教育和營養、運動指導，之后定期常規產檢和血糖檢測;而觀察組采取綜合護理干預措施。觀察組孕婦被確診為GDM后立即住院治療，住院后由指定主管護士對其進行其關于營養態度、營養行為、營養知識以及自我運動鍛煉方面的調查問卷，掌握孕婦的生活、飲食和運動習慣。具體措施如下。

1.2.1 健康教育:健康教育內容包括:①由專門心理培訓過的護士從心理上疏導妊娠期糖尿病孕婦的焦慮、擔心和恐懼或抑郁情緒，配合治療，定期監測血糖。②由經驗豐富的產科醫師向孕婦講解妊娠期糖尿病的發病原因和對母嬰的影響，以及飲食控制的必要性和方法，如何個體化營養膳食，不同食物的選擇和食物交換份的計算方法，以及如何避免低血糖和低血糖發生后的應對措施等。③由主管護士給孕婦講解運動治療的重要性以及常見的運動治療方法的具體操作方法。使其了解妊娠期控制體重的重要性，爭取將每周體重控制在增長0.3～0.5 kg的合理范圍。④講解假如血糖控制不理想的情況下采用胰島素治療的重要性，以及正確使用胰島素治療的方法和注意事項。⑤向孕婦講解何時終止妊娠、如何選擇分娩方式以及產后新生兒的護理方法和產褥期注意事項等。每周通過營養知識講座、發放營養指導手冊、電視多媒體以及電話隨訪等方式讓孕婦充分學習妊娠期糖尿病以及相關的營養和運動知識，從而讓她們改變營養和行為態度，增加治療依從性，緩解其患病后的緊張、焦慮甚至抑郁的精神狀態。

1.2.2 飲食營養干預措施:觀察組孕婦入院后由專門的營養師依據其具體的飲食習慣、孕周以及體重指數等個體情況制定符合自身的膳食食譜。具體每日供給量參照醫學營養學教科書［4］:孕前 BMI＜18.5 kg/m2，孕早期每日給予 35 kcal/kg，孕前 BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕 早 期 則 每 日 能 量 供 給 為30～35 kcal/kg，孕前 BMI 24.0 ～27.9 kg/m2內孕早期供給量為25～30 kcal/kg，如BMI＞28 kg/m2則給予25 kal/kg，孕中期和晚期則每日在此基礎上增加約200～300 kcal;每日孕婦飲食結構碳水化合物、蛋白質和脂肪攝入百分比分別為50% ～60%、15% ～20%和20% ～30%;孕婦每日均行6餐次，分為早餐、早餐加餐、中餐、中餐加餐、晚餐和晚餐加餐，時間和所占每日總熱量具體分別為 07∶00～08∶00，10% ～15%;09∶00～10∶00，5% ～ 10%;12∶00 ～ 13∶00，30%;15∶00～16∶00，5% ～ 10%;18∶00 ～ 19∶00，30%;20∶00 ～21∶00，5% ～10%。

1.2.3 運動干預措施:依據孕婦不同孕期定制適合個體的運動醫療指導以及運動不良影響的具體解決方案，比如預防低血糖反應發生等，不能空腹及餐后運動。運動時間定為餐后30～60 min，運動時間嚴格控制為30～45 min，以有氧活動方式為主(包括散步，游泳，孕婦體操和孕婦瑜伽等)，運動期間及之后均要測算脈率，均要＜120次/min。

1.3 血糖與體重監測

1.3.1 血糖的監測:監測時間為清晨空腹血糖、中餐及晚餐前半小時、早中晚餐后2 h血糖以及夜間睡前血糖;各時間點正常血糖控制范圍分別為3.3 ～5.3 mmol/L、3.3 ～ 5.3 mmol/L、4.4 ～6.7 mmol/L以及4.4 ～6.7 mmol/L。如孕婦血糖控制不佳，則由營養師重新調整飲食方案，指導孕婦食物種類和比例，如調整多次血糖仍偏高，則由產科醫師視情況給予胰島素治療。

1.3.2 體重檢監測:每日清晨起床后排空大小便，穿睡衣量體重，體重增加正常幅度為0.3～0.5 kg/周。

1.4 觀察指標及療效評定 干預前及干預治療2周后2組孕婦各時間點血糖的檢測情況;孕期體重增長情況，以及產婦和嬰兒在圍產期間發生的并發癥情況。通過護理干預血糖檢測值如達不到上述標準，包括加用降糖藥物后才能維持血糖在正常范圍，視為無效。

1.5 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期綜合護理干預對血糖的影響 2組患者護理干預前空腹血糖、早中晚3餐后2 h以及睡前血糖各時間點血糖值比較，差異均無統計學意義(t值分別為 0.184，0.254，0.215，0.197 和 0.324，P值均 ＞0.05)。早期綜合護理觀察組干預后各時間點血糖值均較對照組顯著降低(P＜0.05)，觀察組堅持綜合護理干預治療 2周后血糖控制有效率為 90.6%(87/96)，對照組常規護理干預后血糖控制有效率為77.9%(53/68)，2組比較差異有統計學意義(χ2=4.873，P＜0.05)。見表1。

2.2 2組孕婦孕期體重增長及BMI增加情況比較

觀察組孕婦在綜合護理干預后孕期體重增長和BMI增加顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 2組孕婦護理干預前后血糖值變化情況比較mmol/L，±s

表1 2組孕婦護理干預前后血糖值變化情況比較mmol/L，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 空腹血糖 早餐后2 h血糖中餐后2 h血糖晚餐后2 h血糖 睡前血糖觀察組(n=96)干預前 5.23 ±1.18 8.64 ±1.92 8.76 ±2.14 8.83 ±2.33 7.95 ±1.41干預 2 周后 4.26 ±0.64 5.52 ±1.47* 5.35 ±1.25* 5.42 ±1.63* 5.26 ±1.69*對照組(n=68)干預前 5.21 ±1.25 8.53 ±2.16 8.83 ±2.25 8.78 ±2.24 7.83 ±1.21干預 2 周后 5.03 ±0.52 6.53 ±1.36 6.21 ±1.71 6.18 ±1.38 6.29 ±1.68

表2 2組孕婦孕期體重增長及BMI增加情況比較±s

表2 2組孕婦孕期體重增長及BMI增加情況比較±s

組別 孕婦總增重(kg)每周平均增重(kg)孕期BMI增長(kg/m2)觀察組(n=96)12.52 ±5.24 0.40 ±0.21 5.21 ±1.86對照組(n=68) 16.53 ±4.47 0.55 ±0.26 6.52 ±1.97 t值4.527 3.469 3.241 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組孕婦發生圍生期并發癥情況比較 觀察組孕婦圍產期發生羊水過多、剖宮產、早產、產后出血以及妊娠期高血壓病的發生比例顯著低于對照組(P均 ＜0.05)。見表3。

表3 2組孕婦發生圍生期并發癥情況比較 例(%)

2.4 2組圍生兒并發癥情況比較 觀察組新生兒出現新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒窒息、巨大兒以及畸形兒和胎死腹中的幾率較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組圍生兒并發癥情況比較例(%)

3 討論

妊娠期糖尿病是女性懷孕期間的一種常見疾病，對孕婦及胎兒近期和遠期預后具有不良影響。妊娠期糖尿病治療臨床首先主要采取控制飲食和適當運動療法來達到降糖目的，研究發現通過生活方式的改變，約79% ～83%的孕婦血糖可降至正常范圍［5］，但對于此法控制不佳或者血糖嚴重紊亂的患者可加用降糖藥物治療。妊娠期糖尿病患者的理想個體化飲食應該是既能滿足孕婦的能量和營養需要，又能控制空腹、三餐后2 h和夜間臨睡前血糖在理想范圍。

3.1 對GDM孕婦進行孕早期健康教育的重要性

GDM孕婦及其家人對此病的存在很多誤區，比如以下幾個［6］:(1)控制飲食會導致自己和嬰兒的營養缺乏;(2)只要減少飯量和用餐次數和少吃糖分高的食物，就能控制好血糖;(3)認為三餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下就等于控制好了;(4)孕期及產后需要大補雞湯、魚湯及蛋白粉等含糖少的高營養物質;(5)產后孕婦可不再需要控制飲食，血糖會自然恢復正常。以上以及其他錯誤思想在GDM孕婦中相當普遍，且很頑固，需要反復的健康教育去宣傳這種行為帶來的不良影響，讓她們從心理上逐步接受并依靠醫護人員達到信任并進行良性互動，慢慢在日常行為中接受并實施我們所教的方法。這對于她們形成正確的飲食和運動行為，以及改善孕婦的心理焦慮和恐懼狀態［7］。

3.2 早期綜合護理干預對于GDM孕婦血糖控制及體重的影響 本研究發現通過綜合護理干預后2周時，觀察組血糖控制有效率達到90.6%，顯著高于對照組的77.9%，觀察組每日各時間點的血糖值也均較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組孕婦在綜合護理干預后孕期體重增長和體重指數(BMI)增加幅度顯著低于對照組，2組差異具有統計學意義(P＜0.05)。侯菲［8］的研究也發現通過控制飲食，可有效降低血糖水平，但在飲食控制過程中既要保障孕婦能量需要，不至于過度節食導致低血糖發生。本研究中對于觀察組所有GDM孕婦均采用個體化膳食，即強調食物個體化選擇和餐次安排，依據孕婦的血糖、體重進行追蹤調查以方便更改飲食方案。如發生低血糖，則立即囑其立即進食適量含糖量高的食物如糖果或巧克力等，嚴重時靜推50%葡萄糖對癥治療。GDM孕婦在飲食控制的基礎上必須加用運動干預療法，促其建立良好的飲食習慣和掌握適當的運動方法、方式和時間，反復通過座談會、視頻、電視以及電話隨訪等方式加強認識和掌握相應知識，從而讓他們學會自我管理、提高自我護理能力，并教會他們正確使用血糖儀以動態監測血糖，從而促進血糖維持在理想的范圍［9］。譚曉艷等［10］研究表明:正確的飲食方案和運動干預對于GDM孕婦血糖改善具有類似的效果。

3.3 早期綜合護理干預對于孕婦及新生兒預后的影響 Vambergue等［11］研究表明:妊娠期糖代謝異常對于母嬰預后的影響程度取決于GDM孕婦病情及血糖控制情況，血糖控制差以及病情較重者的預后也相應較差，出現羊水過多、剖宮產、早產、產后出血、感染、糖尿病酮癥酸中毒以及妊娠期高血壓病等并發癥顯著增加。GDM孕婦易導致胎兒或新生兒出現畸胎、胎兒紅細胞增多癥、巨大兒、高膽紅素血癥、低血糖以及病死率發生幾率增高［12］。故早期綜合護理干預對于妊娠期糖尿病孕婦意義重大。本研究重點對于出生24 h內的新生兒應嚴密監測血糖、血鈣、血鎂以及血膽紅素等濃度，及時發現或排除低血糖、低血鈣、低血鎂以及高膽紅素血癥等情況發生。本研究發現通過早期綜合護理干預后，觀察組孕婦圍產期發生羊水過多、剖宮產、早產、產后出血以及妊娠期高血壓病的發生比例顯著低于對照組(P均＜0.05);觀察組新生兒出現新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒窒息、巨大兒以及畸形兒和胎死腹中的幾率較對照組顯著降低(P均＜0.05)。因此本研究表明對于GDM孕婦進行早期集健康教育、個體化膳食方案以及運動的綜合護理干預，同時加強母胎或母嬰監測，可降低孕婦圍生期和圍生兒的并發癥的發生幾率，改善母嬰結局。

綜上所述，該研究認為通過對GDM患者進行早期集健康教育、個體化膳食和與運動療法的綜合護理干預，促使其改變其飲食及運動習慣，對于GDM血糖控制、體重指數控制起到顯著作用，并取得了減少母嬰并發癥的良好療效，且此套措施安全、可行有效，值得臨床推廣。

1 潘小佳，胡善榮，孫園，等.妊娠期糖尿病護理干預對孕婦及圍生兒結局的影響.中國當代醫藥，2013，20:134-135.

2 黃麗葵，吳文清，彭麗華，等.妊娠期糖尿病孕婦血糖控制與護理干預.護理實踐與研究，2011，8:27-28.

3 劉霞.體力活動對妊娠期糖代謝異常孕婦發病的影響.吉林醫學，2011，32:3854.

4 黃承鈺主編.醫學營養學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.430-431.

5 鄭琳.護理干預對妊娠糖尿病患者的影響研究.實用心腦肺血管病雜志，2012，20:1892-1893.

6 覃曼蓉.護理干預對妊娠期糖尿病患者的影響.中國醫藥指南，2012，10:338-339.

7 張立新.妊娠期糖尿病的護理干預及對母嬰的影響分析.中國醫藥指南，2013，11:366-367.

8 侯菲.妊娠期糖尿病護理干預方法及效果探討.中國醫藥科學，2013，3:148-149.

9 鄒丹，金豐梅.早期護理干預對妊娠期糖尿病妊娠結局的影響.臨床護理雜志，2013，12:12-14.

10 譚曉艷，譚玉玲，鄭麗遷.妊娠糖尿病患者的綜合護理策略及效果分析.中華護理教育，2011，8:503-505.

11 Vambergue A，Dognin C，Boulogne A，et al.Increasing incidence of abnormal glucose tolerance in women with prior abnormal glucose tolerance during pregnancy:DIAGEST 2 study.Diabet Med，2008，25:58-64.

12 武金石，羅婧.糖尿病運動療法的護理干預.全科護理，2012，10:227.