腹腔鏡手術治療輸卵管殘端妊娠的臨床分析

張麗玲，劉桂芝，李 燕

（山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046011）

輸卵管殘端妊娠是指輸卵管或附件切除后殘留輸卵管出現的一種妊娠情況，在一般條件下首先出現異位妊娠后再次異位妊娠的幾率較高，但出現在同側的患者數量較低。第一次實施輸卵管切除后再次殘端妊娠的患者數量更少[1]。由于患側輸卵管已切除，解剖位置的改變，過去認為開腹手術是最好的治療手段，但隨著患者對于醫療要求的不斷提升，目前輸卵管手術開始得到了普及。本文選取我院收治的輸卵管殘端妊娠患者5例作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2014年9月我院收治的輸卵管殘端妊娠患者5例作為研究對象，年齡26～29歲，均為經產婦，分別有2～4次人工流產史，腹部手術史2例，此次發病距上次手術時間間隔為4個月～6年。所有患者均出現不同程度的腹部疼痛癥狀，以往均有停經史，并且患者在臨床發病的過程中已出現休克癥狀。

1.2 輔助檢查

所有患者尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，血HCG升高3350.63～26905.0 IU/L；超聲提示：右側間質部妊娠1例，附件區包塊4例，有盆腹腔或盆腔積液3例，其中盆腔大量積液2例中可見子宮角部活動性出血1例，血色素無明顯下降，但呈貧血貌2例。

1.3 前次手術方式

卵巢囊腫蒂扭轉行開腹患側附件切除術1例，有異位妊娠手術史4例，其中開腹行輸卵管部分切除術1例，腹腔鏡下輸卵管切除術3例。

1.4 方法

在全麻下行腹腔鏡探查術，進鏡后暴露子宮及附件，若活動性出血，先鉗夾止血，迅速吸取積血后探查，明確妊娠部位及盆腔粘連等情況，手術困難，中轉開腹。探查輸卵管殘端妊娠為峽部妊娠者，行殘余輸卵管切除術；輸卵管間質部妊娠破裂者，行妊娠病灶清除術+縫合術；輸卵管間質部妊娠者，行宮角楔形切除術。術前，于妊娠包塊基底部注射垂體后葉素6 U+生理鹽水10 mL，注藥后患側輸卵管及子宮變蒼白，妊娠病灶明顯突出，可見基底，將自制的1號薇喬線套圈置于基底，緩慢拉緊線圈。雙極點狀電凝線圈上方基底血管，再以單極電鉤以凝切方式沿線圈上方5～10 mm內側楔形切除子宮角及患側輸卵管，出血明顯處予雙極電凝止血，之后用1-0可吸收線連續縫合殘端并褥式加強縫合肌層，切除組織裝入標本袋后，自穿刺孔取出。線圈在組織切除后松脫取出。吸出腹腔內積血，并沖洗，檢查創面無滲出血，盆腔放置引流管。術后嚴密觀察生命體征及引流管液，預防使用抗生素24～48 h，適時拔除引流管，隨訪血HCG。

2 結 果

5例患者行腹腔鏡探查后，妊娠部位在輸卵管間質部4例。破裂3例，未破裂2例。破裂均為前次腹腔鏡輸卵管切除術后殘端妊娠3例，活動性出血明顯2例，盆腹腔積血分別為1600 mL、2300 mL，子宮角部破口活動性出血1例，可見絨毛，積血300 mL，清除病灶后縫合；未破裂為前次經腹手術2例，分別為附件切除術和輸卵管部分切除術，盆腔均有不同程度粘連，行粘連分離后，予宮角楔形切除和殘余輸卵管切除術。手術時間30～65 min，術中出血10～50 mL，術后住院2～5天，術后使用垂體后葉素治療，有患者的舒張壓為100 mmHg 1例，但未出現其他并發癥。失血性休克患者2例，行鎖骨下靜脈穿刺，快速補液，迅速補充血容量，糾正休克前提下手術，術中輸去白懸浮紅細胞6 U。5例患者均在腹腔鏡下順利完成手術。術后均確診為輸卵管妊娠。同時所有患者的血HCG均已經正常，無持續性的異位妊娠出現。

3 討 論

近年來隨著異位妊娠發生率的逐年上升，以及腹腔鏡技術日趨成熟，腹腔鏡下輸卵管切除術的患者增多，術后輸卵管殘端妊娠也較容易出現。輸卵管殘端妊娠一般是輸卵管間質部位的妊娠情況，血液供應非常豐富，因此在破裂后會出現大量出血情況，危及患者生命，過去以開腹手術為治療原則，不建議使用輸卵管手術，尤其是會出現大量出血的手術更是不提倡使用輸卵管手術，但在目前有較多研究顯示腹腔鏡手術能夠取得較好效果[2]，使輸卵管殘端妊娠手術在腹腔鏡下完成成為可能。且因異位妊娠的病史，及早就診、診斷，為腹腔鏡手術提供了良好的手術時機。

由于輸卵管殘端妊娠解剖位置的特殊性[3]，腹腔鏡手術中迅速有效止血、減少出血是手術過程中的重要技巧，尤其是在手術過程中對創口的縫合，是確保手術成功的關鍵。通過輸卵管殘端妊娠患者5例的手術，總結如下：①垂體后葉素的應用：病灶基底部注射垂體后葉素，子宮平滑肌收縮，子宮自身發白并且變硬，導致病灶基底部位和子宮的基層分界非常清晰，有利于進行完整切除病灶[4]，因此能夠取得更好的療效；局部血供減少，明顯減少出血。②線圈置在基底部位進行套扎，也能夠降低患者在手術過程中以及手術完成后的出血癥狀，對患者的正常治療有著極為重要的意義；操作簡單、快速，減少電凝的使用和組織熱損傷，且止血效果明顯，術野干凈清晰[5]。③雙極點狀電凝線圈上方基底血管，進一步阻斷了血供，減少出血。④電凝患側子宮角部側面、病灶稍下方的子宮底支血管血供后電切組織，創面幾乎無出血，病灶切除干凈。⑤迅速而熟練的鏡下腔內連續縫合，使創面對合，徹底止血，并防止遠期焦枷脫落出血，有利切口愈合?？p合子宮肌層也保留輸卵管及宮角的完整性，減少再次妊娠后宮角妊娠破裂的風險。

本文輸卵管殘端妊娠患者5例均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹。其中破裂失血性休克2例，在快速吸凈盆腔積血暴露病灶后立即線圈套扎而快速止血。由此可見，對于輸卵管殘端妊娠破裂失血性休克的患者，在有效抗休克治療的同時，由具備熟練腹腔鏡技術的醫師進行手術是安全可行的，應做好輸血及中轉開腹手術的準備。腹腔鏡手術治療方法出血少、時間短、并發癥發生率低、療效較好，值得臨床推廣與應用。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社,2000,1333-1334．

[2]王海波,周愛玲,趙鳳霞,等.包塊型輸卵管間質部妊娠腹腔鏡手術方法探討[J].實用婦產科雜志,2013,26(10)：776．

[3]聶 嵐,廖 偉,杜玉開.輸卵管間質部妊娠兩種手術方法的臨床療效比較[J].醫學臨床研究,2010,27(05)：836-837.

[4]趙 璟,李 博,龔穎萍.腹腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠20例臨床分析[J].醫學臨床研究,2012,29(03)：509-510.

[5]李 永,李淑敏,李遷遜.腹腔鏡治療輸卵管間質部妊娠21例臨床分析[J].臨床醫學,2011,31(08)：67-68.