血友病患者吻合器痔上黏膜環切術后反復出血1例護理

鄧綺蘭，龔 妍，盧樂群，毛小娟

（南方醫科大學珠江醫院，廣州 510282）

血友病患者吻合器痔上黏膜環切術后反復出血1例護理

鄧綺蘭，龔 妍，盧樂群，毛小娟

（南方醫科大學珠江醫院，廣州 510282）

血友病；吻合器痔上黏膜環切術（PPH術）；護理

乙型血友病是因凝血因子Ⅸ編碼基因缺陷引起的X連鎖隱性遺傳性出血性疾病，在男性中的發病率為1／30 000［1］。目前，吻合器痔上黏膜環切（PPH）術因創傷較小、術中出血量少，術后切口滲血及并發癥少等優點被推廣［2］。而血友病患者術后傷口可出現延遲性緩慢的滲血，甚至危及生命［3］，這就給治療與護理提出更高的要求。我科于2014年1月收治1例PPH術后出血的乙型血友病患者，經及時有效救治和精心護理，患者康復出院，隨訪近1年無復發及便血，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，29歲，因痔行PPH術后10 d，反復肛門傷口出血、便血9 d，在外院曾3次行出血點縫扎止血術，為求進一步治療轉入我院。專科檢查：肛門外觀平整，外敷料干潔，內敷料少量滲液，留置肛管引流管、尿管接引流袋固定通暢，診斷：1、痔術后出血，2、重度貧血。入院后完善各項檢查，次日被確診為血友病乙型，凝血因子Ⅸ活性為25%，活化的部分凝血酶時間（APTT）51.0 s，血紅蛋白（Hb）53 g／L。患者有血友病家族病史（其母親凝血因子Ⅸ活性為69%，其弟凝血因子Ⅸ活性為21%）。患者住院期間先后4次行直腸出血探查、縫扎止血，予對癥止血、補充凝血因子、補液擴容及輸血等治療，住院31 d后，肛門傷口愈合良好，大便正常，APTT 38.1s，Hb 113g／L。

2 護理

2.1 心理護理 患者在外院已行多次手術，入院后又被確診為乙型血友病，因有家庭史，且該病不能徹底治愈，患者表現得絕望、悲觀、恐懼。針對性行心理疏導，耐心講解疾病知識，樹立信心，滿足患者合理要求，及時告知患者治療目的、傷口愈合情況、檢驗報告結果等，予患者住單間病房，安排兩位家人陪伴，防患者有輕生的念頭。患者住院期間情緒穩定，能積極配合治療。

2.2 嚴密觀察生命體征變化 嚴密觀察患者體溫、血壓、心率、脈搏和氧飽和度。根據患者血壓和尿量情況調節輸液的速度，注意出、入量的變化并做好記錄，為患者制定輸液計劃，在補充血容量的同時，謹防大量輸入血漿、紅細胞懸液，而導致血容量過大、循環負荷過重，加重出血［4］。患者在第4次術后出現血壓升高，血壓波動在150～190／100～120 mmHg之間，無頭暈、頭痛等不適，經及時調整輸液量及使用纈沙坦（代文）降壓治療，血壓降至120～155／85～100 mmHg，未出現加重出血的情況。

2.3 術部出血情況及大便的觀察 ①觀察術后出血。患者住院期間曾多次出現術部切口出血，以便血為主，以第2、3次術前為甚，出血量約500～800 mL，護士需及時發現并準確判斷出血量，為進一步治療提供依據，并及時輸注止血藥物、補充凝血因子、擴容補液，并做好術前準備。②術后48 h內常規留置肛管引流管，以利于引流，觀察出血情況。鑒于患者自身疾病及手術部位的特殊性，第3次術后改為留置三腔二囊管，其目的是壓迫止血［5］。置管時，將三腔二囊管經肛門插入使胃氣囊完全置于齒狀線以上，予注氣40～60 mL，為防止移位，再予位于肛門口的食管氣囊注氣40 mL。置管期間，應禁止排便，避免牽拉和擠壓管道，保持管路固定通暢，觀察引流液的色、量。如1 h引流液大于50 mL，且顏色鮮紅，提示有出血的可能，應及時報告醫師，及時處理。為避免三腔二囊管留置時間過長導致局部黏膜潰瘍、壞死［6］，持續壓迫12 h予胃氣囊放氣30 min。每6 h自引流管予冰0.9%氯化鈉溶液100 mL加去甲腎上腺素2 mg加凝血酶粉500單位行保留灌腸，灌腸后，夾閉引流管30 min。該患者每次置管時間均未超過3 d，未出現并發癥。出血停止后12 h，予拔管，12 h內禁止排便。③嚴密觀察患者大便及便血次數與性狀。如便血顏色鮮紅或有鮮紅色血自肛門呈流水樣流出，提示有活動性出血，應及時報告醫師，及時處理。為減少大便量，在便血期間，予暫禁食，并口服要素飲食劑，至出血情況得到控制，APTT指標恢復正常，大便顏色為褐色或黃綠色后，飲食可隨之改為半流和普食。患者可進食后鼓勵其每天攝入足夠水分和適當添加含纖維素的食物，避免大便干結。患者住院第18天，大便基本恢復正常，2～3次／d，大便顏色為黃綠色或黃色，以糊狀和軟便為主。

2.4 補充凝血因子 補充凝血因子是目前防治血友病患者出血最重要的措施［3］，是發生出血不止時最直接的替代療法。可通過輸入新鮮血漿或冰凍血漿、冷沉淀及凝血酶原復合物補充凝血因子。輸冷沉淀時應以患者可耐受的速度快速輸入，為減少凝血因子失活，血漿自血庫取回后在1 h內輸完［7］。該患者治療后期，輸血漿時曾出現面部皮疹、四肢酸痛、寒戰發熱，體溫39℃，立即暫停輸注，經抗過敏、補液治療后癥狀緩解，體溫恢復正常。因使用凝血酶原復合物治療，有血栓形成的風險［8］，嚴密觀察患者有無肺栓塞及下肢靜脈血栓的征兆，注意患者有無胸悶、胸痛、呼吸張力痛、雙下肢膚色及大小改變等。患者臥床期間可適當活動并按摩雙下肢，以促進下肢血液循環。該患者治療后期，曾出現胸悶不適，無氣促和呼吸困難，后經心電圖、胸部CTA等檢查，排除了肺栓塞的發生。

2.5 出院指導 飲食上應注意忌辛辣，多吃含纖維素豐富的食物，戒煙限酒。保持大便通暢，養成良好的排便習慣，忌久坐久蹲，便后保持肛門清潔，出院后2周內忌劇烈運動，2周后開始做提肛運動，300次／d。生活中應注意安全，避免碰撞，防外傷，就醫時須告知血友病史，使用藥物應在醫師指導下進行，禁使用抑制血小板功能、胃腸道刺激強、可致血管擴張及脆性增加的藥物，如阿司匹林、消炎痛等。如有出血、黑便等情況隨診。

3 小結

在國內，自2000年以來PPH術已廣泛開展，但術前務必完善相關檢查，術前常規檢查血常規、生化、凝血4項、傳染病8項、血型、胸片及心電圖等項目，老年患者應增加心臟彩超及肺功能等項目，如異常應復查或進一步檢查，最后綜合評估手術風險，權衡手術利弊，不宜手術時可保守治療。本例患者術前部分凝血酶原時間（APTT）延長，應復查并檢查凝血因子項目，可避免術后危及患者生命。

［1］Giannelli F，Green PM，High KA，et al.Haemophilia B：database of point mutations and short additions and deletions third edition，1992［J］.Nucleic Acids Res，1992，20 Suppl：2027-2063.

［2］龍晨蒙，陳龍，李鋒.PPH術與傳統痔切除術臨床療效對比分析［J］.結直腸肛門外科，2011，17（3）：149-151.

［3］尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2006：344-347.

［4］張之南，李家增，血液病治療學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2005：301.

［5］黃建峰，須新濤，耿輝.三腔二囊管在直腸腫塊活檢出血中的應用［J］.實用醫學雜志，2009，25（4）：659.

［6］石慧琴.三腔二囊管壓迫止血26例患者的護理體會［J］.吉林醫學，2012，33（28）：6263-6264.

［7］應春柳，何玉珍.血友病患者發生骨筋膜室綜合征的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（10）：950-951.

［8］余蓉，趙青蓉，袁野，等，凝血酶原復合物潛在致血栓性的實驗研究［J］.中國輸血雜志，1997，10（3）：123-125.

R473.6

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1009 8399（2015）05 0092 03

2015 02-10

鄧綺蘭（1982 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理工作。