腦積水合并顱骨缺損的同期手術治療

徐剛

（江西省樂平市人民醫院 樂平333300）

顱骨缺損伴腦積水作為一項臨床醫學中的術后常見癥，其主要是由于重型腦外傷和顱腦損傷手術后患者的后遺癥和并發癥引起的，患者在手術治愈后病情反復或者惡化。為了研究腦積水合并顱骨缺損同期手術治療的效果，我們回顧性分析2009年12月～2013年12月采取同期手術治療的腦積水合并顱骨缺損患者70例。現總結如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組70例患者都有一定程度的顱骨缺損伴腦積水，男性36例，女性34例；男性年齡 19～70 歲，平均（40.50±4.30）歲，女性年齡 23～73歲，平均（39.2±4.50）歲；腦疝患者58例；顱骨修補周期：1～5個月 45例，5～10 個月 20 例，15 個月 5例；顱骨缺損范圍：5 cm×9 cm～12 cm×17 cm；顱骨缺損位置：額顳35例，太陽穴25例，額頂6例，雙側額4例[1]；顱骨缺損病因：顱腦外傷56例，腦出血14例，均伴有腦積水。臨床癥狀：術后頭痛加重55例，走路搖晃4例，小便失禁5例，意識模糊5例，癲癇1例。CT檢查頭顱顯示：70例均出現腦積水，腦室系統出現中度或者重度性擴張。

1.2 治療方法

1.2.1 腦室－腹腔分流管檢測患者顱骨病情 術前使用P-S管對70例患者進行腰穿檢查，觀察患者是否存在腦膜膨出癥狀，對于出現高壓性腦積水和腦膜腦膨出的患者使用中壓型腦室-腹腔分流管，對于出現常壓性腦積水和腦膜腦膨出的患者使用中低壓型分流管[2]。

1.2.2 手術方法 術前禁止患者服用抗生素，術后可以使用抗生素進行輔助治療，手術采用進口分流管行分流手術[3]，修補顱骨的材料均用鈦合金材料，依照檢驗結果對不同程度的患者使用適合各自壓力的分流管。所有患者均在全麻下完成腦室-腹腔分流術及顱骨修補術。對于出現顱內高壓者優先進行手術，腦室-腹腔分流術以臨床常見的側腦室三角區作為穿刺點[4]，然后將腦脊液引流，等到顱內壓變小，膨出腦組織與骨緣水平時實行鈦網顱骨修補術，術后少數患者出現炎性粘連。術中進行腦組織拉骨窗操作時硬膜下方可出現積存的黏液，應先切出小面積的裂口，將積存的液體放出后縫合。在放置鈦網時避免傷及分流管和硬腦膜，術后加壓包扎引流管和頭皮，謹慎拔除外引流管。術后1周需對頭顱進行CT或MRI檢查，術后1～2 d可撥除外引流管，1～2周后傷口拆線，可按照規定服用適量抗生素。

1.2.3 術后觀察 手術1個月后通過觀察患者的臨床癥狀，以影像學檢查結果對手術效果進行評價，4～7個月實施GCS評分行術后評估，分為良好、中型殘疾、重型殘疾、昏迷時間達3個多月、死亡。

2 結果

2.1 術后并發癥 70例患者中有4例出現了術后并發分流管阻塞，通過更換分流管后癥狀好轉；皮下積液3例，通過穿刺抽液和加壓包扎后癥狀好轉；顱內感染2例，通過靜脈注射萬古霉素后治愈。

2.2 GCS評分判斷預后 術后4～7個月實施GCS評分，良好 50例（71.43%），中型殘疾 17例（24.29%），重型殘疾3例（4.29%），昏迷時間達3個多月0例，死亡0例。

2.3 癥狀改善情況 70例患者中有65例（92.86%）術后意識恢復、神經功能障礙改善，具體表現為認知能力和語言能力出現好轉；無顯著癥狀變化患者5例，原因可能是腦積水患病時間過久、腦皮質受壓萎縮。對70例患者手術效果進行4～7個月的隨訪，普遍顱骨無松動，無顯著顱內壓癥狀，行頭顱CT檢查見腦室擴大。

3 討論

多年來臨床研究發現，顱腦損傷伴有腦積水一般都是由于腦脊液回流及吸收障礙引起的。患者在進行手術時需注意以下幾個要點：（1）選擇合適的手術時機，針對患者的身體情況合理選擇手術，如在術中針對出現高壓性顱內壓的患者優先進行分流術；多數患者腦積水的病發時間比較長，應先采取措施緩解患者的腦積水癥狀，對于患者身體各項機能尚未健全的建議只行腦室-腹腔分流術來緩解腦積水癥狀[5]；對于腦積水病發時間較晚的，病程進展比較緩慢的，同時又需行顱骨修補術的，在滿足身體各項機能健全的情況下行同期手術，手術的成功率也相對較高，安全系數也更高。（2）按照腰穿結果和腦膨出達到的手觸壓力結果來選擇使用何種類型的分流管，常用的組合種類是高壓結果多采取高壓管進行手術。（3）如果出現骨窗壓力過高，同時還伴有骨瓣還納困難的，應先行腦室-腹腔分流手術[6]，先引流出一些多余的存積腦脊液，后實施顱骨修補術；如果腦壓不高，沒有出現嚴重的骨瓣還納困難的，應先行顱骨修補術，后行腦室-腹腔分流術。（4）顱骨修補時應注意行多處硬膜懸吊，避免分流后腦脊液出現過度引流，防止積液以及血腫現象。

本臨床觀察結果顯示，70例患者中出現術后并發分流管阻塞4例，皮下積液3例，顱內感染2例；術后4～7個月實施GCS評分，良好50例（71.43%），中型殘疾17例（24.29%），重型殘疾3例（4.29%），昏迷時間達3個多月0例，死亡0例；隨訪4～7個月，普遍顱骨無松動，無顯著顱內壓癥狀，行頭顱CT檢查見腦室擴大。綜上所述，腦積水合并顱骨缺損同期手術治療能同時對顱骨缺損和腦積水高壓、出現積液等病癥起到緩解減壓和修補的作用，同期進行顱骨修補及腦室-腹腔分流術能夠有效減輕患者的并發癥，還能給患者的術后治療帶來保障，值得臨床推廣應用。

[1]蔣書亭.腦積水合并顱骨缺損同期手術療效觀察[J].中國傷殘醫學，2013，21(10)：101-102

[2]甄金殿，王曉鳳.顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術治療11例[J].中華創傷雜志，2006，22(11)：851

[3]歐棄愚.18例腦外傷并發腦積水伴顱骨缺損的臨床研究[J].中國醫藥指南，2013，11(2)：108-109

[4]李波，趙鵬來，陳永嚴.顱骨缺損伴腦積水的外科聯合手術治療[J].臨床神經外科雜志，2006，3(1)：35-37

[5]徐倫山，許民輝，鄒詠文.成人腦室-腹腔分流術后感染特點和治療[J].中華神經外科疾病研究雜志，2006，5(1)：80-81

[6]吳玉平，方光，于洋.腦積水分流術后并發癥診治23例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(18)：3611-3612