SFBT在非意愿妊娠首次人工流產(chǎn)術前焦慮管理中的應用

□鄭伊凡ZHENG Yi-fan 楊 柳YANG Liu 許 雅XU Ya

焦 點 解 決 短 期 治 療（Solution-focused brief therapy，SFBT）是一種以循證解決問題方法為核心的短期心理和行為治療技術，強調(diào)人們擁有資源并能夠?qū)⑦@些資源積極應用到行為改變的過程，目的在于喚起期望的行為，而不是減少問題行為，除了能夠達到治療目標、提高心理和社會功能、減少不良行為、增加自主性和樂觀性之外，也能夠顯著減少抑郁和焦慮患者的癥狀[1，2]。非意愿妊娠（Unwanted pregnancy）是指不合時宜或不必要的懷孕，與生活和經(jīng)濟不良的健康后果有關，被認為是導致公共健康的重大問題，其伴隨不良妊娠結(jié)局包括低出生體重兒、早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦抑郁癥、焦慮等[3]，與初次性行為的年齡、性伴侶的數(shù)量、避孕方法、教育程度、經(jīng)濟狀況、丈夫職業(yè)等有關，一般的行為干預往往無法減少非意愿妊娠的發(fā)生[4]，此時女性不得不選擇人工流產(chǎn)，而其焦慮、抑郁、恐怖、敵對和人際關系敏感明顯高于有生育意愿的癥狀早孕孕婦[5]，這些情緒障礙會增加大量的疾病成本和人們的痛苦。研究認為適當?shù)男睦磉m應措施對短期心理治療有較好的結(jié)果，團體干預是促進同質(zhì)性群體心理健康的優(yōu)選[6]。本研究將焦點解決短期治療以團體治療的模式應用到醫(yī)院人流診室初次行人流的非意愿妊娠女性術前焦慮管理中，取得了較好的效果。

對象與方法

1.研究對象。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，于2014年1月至2015年3月，選擇本院婦科微創(chuàng)中心首次行人工流產(chǎn)術的女性為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲，具有獨立行為能力；（2）非意愿妊娠且為宮內(nèi)妊娠；（3）首次行人工流產(chǎn)術；（4）既往無引產(chǎn)史或人流史；（5）術前無人工流產(chǎn)禁忌癥（急性傳染病急性發(fā)作期、嚴重全身性疾病、生殖器官急性炎癥等）；（6）SAS（Self-rating Anxiety Scale，焦慮自評量表）≥50分[7]；（7）無精神類疾病史或家族史；（8）有一定的溝通、交流和認知能力；（9）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）計劃內(nèi)妊娠；（3）既往有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史；（4）術前藥物流產(chǎn)失敗者；（5）醫(yī)學因素行為（如胎停、畸胎、非宮內(nèi)妊娠等）；（6）既往有精神類疾病史或家族史；（7）SAS＜50分；（8）非自愿性行為。

本研究共納入240名研究對象，經(jīng)篩查和匹配，按時間分為對照組（n=120）和干預組（n=120），兩組患者均采用無痛技術實施人工流產(chǎn)，且在一般人口學資料和疾病相關資料的基線比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.研究方法。對照組按無痛人工流產(chǎn)術臨床路徑實施干預，由醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者組成的CP (clinical pathway，臨床路徑)管理小組[8]對首次實施無痛人工流產(chǎn)術的非意愿妊娠女性進行管理，包括初步篩查診斷進入路徑、術前評估和知情同意的術前準備、手術、術后評估和記錄、離院健康教育等。

干預組在上述基礎上，將患者以團隊治療的形式應用SFBT進行干預，首先由心理咨詢師、專科醫(yī)師、專科護士和醫(yī)務社會工作者為主體建立團體治療團隊，并且根據(jù)相關文獻整理和設定會談區(qū)塊和話題，按照構(gòu)建解決的對話階段、休息階段、正向回饋階段3個步驟[8]進行，每一次團體治療的會晤對象控制在6～8人，具體方法如下。

2.1 構(gòu)建解決的對話階段。這一階段主要是為患者提供描述問題的機會，包括了目標架構(gòu)、例外架構(gòu)和假設解決架構(gòu)3個部分[9]。研究中以合作咨訪為基礎，以說清目的為目標，以指向未來為目的，團隊扮演耐心的傾聽者，應用動機訪談技術詢問個案以引導患者思考希望有什么樣的改變，一般以“既然你決定手術，你最希望改變什么呢？”、“術前你最擔心的問題是什么？”為切入點，收集不同個體的心理、生理、社會需求。如患者擔心手術疼痛時，專業(yè)人員會耐心細致地為患者講解無痛技術如何應用，包括音樂療法、放松技術、術中麻醉、術后恢復等緩解疼痛的信息，盡量幫助患者回憶一些曾經(jīng)使其快樂或成功的事情，“以前你有遇到類似的困難嗎？那時你是如何處理的？”、“這個問題什么時候發(fā)生得少呢？”、“關于男女共同參與避孕，你有什么樣的想法？”，幫助其想象問題的解決方法。“如果說，術中疼痛這個問題我們解決了，你的行為會有什么樣的不一樣？”，激發(fā)個體想象自己發(fā)揮自我資源和優(yōu)勢后順利走過困境的奇跡，結(jié)合個體實際尋求例外和小的改變，“當奇跡發(fā)生后，你的家人會看到你有何不同？”、“如果有一天，你走出了人流的陰影，你會看到自己過什么樣的日子？會和現(xiàn)在有何不同？”。該階段持續(xù)時間一般為30分鐘左右，以“我還有什么忘記問了嗎？”、“你還有什么需要的嗎？”結(jié)束首次會談[10]。為保護患者隱私，一般建議該階段為一對一形式會晤為主。

2.2 休息階段。該階段治療團隊除醫(yī)務社會工作者外，其余成員均將停止與患者接觸，主要是提供患者和專業(yè)人士自我反省的時間。此時，團體治療的患者同處同一個休息場所，患者需要思考前一階段治療團體布置的“作業(yè)”，如問題目標的構(gòu)建、實施等。而醫(yī)務社會工作者扮演“病人”的角色融入團體中，在休息階段適當?shù)谋┞镀洹敖?jīng)歷”和“例外”，適時引導患者敘述其遇到的困難和抱怨，讓大家都認同這一類情緒問題確實是一般人都會遭遇的，并且加入專業(yè)的看法、解釋或觀點，利用振奮性的引導技巧鼓勵患者看到問題解決的方向，為引起共鳴作鋪墊，一般不直接的駁斥患者的觀點。同時，專業(yè)治療團體成員則將與不同個體接觸和訪談了解的信息匯總后，通過尋找問題原因，最大化的挖掘個體和團體的優(yōu)勢和資源，以提煉和擬定該次團體治療需要焦點解決的問題，提出關注焦點，并站在患者的角度共同探討問題焦點解決的途徑和方案，尋求“做什么可以使問題不再持續(xù)下去”的最佳解決方法。

2.3 正向回饋階段。針對非意愿妊娠首次人流的女性的敏感性、自尊性、社會性等特點，SFBT為指導的團體治療倡導和鼓勵患者正向思考，認為所有個體都是具有情緒控制資源的，是最了解自己問題的專家，并且能夠擁有解決自我問題的能力[1]。此階段是將不同的患者集合在同一場所，由心理咨詢師組織團體會晤，首先需營造一個積極、正向、樂觀的氣氛，將共同面對的問題暴露在患者面前，并鼓勵患者盡情表達自我思維，并提倡適度的爭辯。然后，治療團體則將問題的解決方法和建議與患者分享，指導患者以刻度化評量自我的表述和行為，“以1到10，10分為滿分，1分為最糟糕，以你現(xiàn)在的心境，那么你覺得現(xiàn)在你處于計分的什么位置？”，如得分較高則立即給予患者支持性的肯定，并且以振奮性鼓舞贊許、喝彩、加油，如“你真棒！”、“你是怎么做到的？”。如自我評量得分過低，則不批評不駁斥，此時治療團體應該選擇沉默，給予恰當?shù)耐ｎD，繼而詢問“你覺得需要什么才能夠再進1分？”，督促患者有目的的反芻性沉思和回答并改變計劃，給予鼓勵，“要勇于面對現(xiàn)實，不要逃避……”，進而努力尋找解決問題的答案。此階段，不管目標是否達到，建議會談時，多詢問幾次“還有呢？”。當然，在整個團體治療過程中，如個體的負性情緒預計會蔓延，治療團隊需及時的阻止和抑制不良反應，防止不良循環(huán)。

3.評價工具。本研究采用Zung焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[7]調(diào)查。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.842，共包括了20個條目，采用Likert4 級計分法計分，“1”～“4”分別表示沒有或者很少時間有(＜1天/周)、有時有(1-2天/周)、大部分時間有(3-4天/周)、絕大部分或全部時間有(5-7天/周)。其中，第5，9，13，17，19條目正性陳述，按4～1順序反向計分，其余15項負性陳述，按1-4順序評分。各條目計算標準分，得分越高，焦慮程度越高，反之則越低，其中SAS得分≤50 分為正常，51-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。本研究，在研究干預前后共發(fā)放和回收了480份問卷，有效回收率為100%。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示，計量單位采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

表1 兩組患者干預前后SAS得分比較（

表1 兩組患者干預前后SAS得分比較（

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討論

非意愿妊娠主要是不使用和/或避孕失敗引起的，對女性及其家庭帶來嚴重的后果，數(shù)據(jù)顯示，13%的女性會選擇流產(chǎn)以結(jié)束妊娠[11]，而焦慮癥發(fā)生率達32%[12]，特別是未婚先孕者，其面臨的社會、生活、工作壓力明顯高于已婚者。雖然有些負性體驗為個體加工其創(chuàng)傷事件所必須，適度的焦慮等負性情緒的存在可能有一定程度的警醒作用，但是，一旦焦慮成為精神障礙類疾病，將顯著影響其生活質(zhì)量。因而，醫(yī)務人員需適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，從心理學理論的視角，消除患者人流術前的顧慮?；谂R床路徑的人工流產(chǎn)技術一般強調(diào)流程管理，能夠顯著提高門診人流患者的健康教育效果及服務滿意度，縮短就診時間，并降低費用[13]，對醫(yī)療、護理、患者均有較大益處，然而，大多數(shù)時間內(nèi)往往忽略了患者術前的焦慮等負性情緒的干預。從表1可見，基于CP的干預能夠降低患者術前的焦慮水平，但是不及焦點解決短期團體治療模式干預的效果顯著（t=2.507，P=0.013）。

一方面，短期團體心理治療能夠有效的改善個體心理癥狀，適用于預防和治療心理問題，而且非指令性的治療更有效[13]。本研究中的焦點解決短期團體治療模式強調(diào)積極參與，以奇跡詢問技術、例外詢問技術、量化詢問技術、認知分析技術、贊美技術等技術手法，治療師與個體間的關系處于交互方式積極解讀事件，以其專業(yè)的指導性和非專制性治療手段引導患者自我要求、自我發(fā)現(xiàn)、自我實現(xiàn)、自我忽視、自我肯定、自我責備，改變了只落實學習和培訓的心理治療技術。而且構(gòu)建解決對話階段、休息階段、正向回饋階段的循環(huán)，探討解決問題可能存在的偏離“正常”和一廂情愿思維，著重關注患者的心理重塑、能力和反省，通過收集動機問題的類型和嚴重程度的信息提出焦點問題的焦點解決方法，從初始化問題、建立對話、設定目標、尋找例外、加大贊美等流程中評估、治療、自我評價和再評價，既改善了協(xié)作和溝通，強調(diào)了自我能力和目標成果的互助，又增加個體的信任、積極和信心，提高了情緒自我控制的效能，顯著的緩解了患者的術前焦慮情緒（見表1）。

另一方面，影響技術轉(zhuǎn)移的因素包括了實踐、同伴和組織的支持，以及SFBT工作角色間的直接沖突[14]。本研究中，創(chuàng)新性的將“標準化病人”納入團體治療中，醫(yī)務社會工作者扮演“病人”的角色，以同盟者的身份加入團體治療中，在相互接觸中，以平等為原則，等待適當?shù)臅r機暴露自己的“經(jīng)歷”和“例外”，將問題是如何發(fā)生、與以往有何不同、效果如何等“經(jīng)驗”分享給患者，協(xié)助其能夠詳細、明確、有效的認知，并通過概念化的經(jīng)驗使患者產(chǎn)生自我認知，從而引發(fā)自我潛力和效仿榜樣[15]。同時，在自然的狀態(tài)下引導患者正向思考，加強情感交流和提供社會支持，患者較容易接受他人的鼓勵并采用和執(zhí)行，最終能夠意識到許多人都是這樣走過來的，人流伴隨的焦慮等負性情緒并不是無法逾越的，這些只是暫時的困境，個體體驗到這些焦慮等負性情緒是必然經(jīng)歷的，需要更多的關注未來的積極面，進而產(chǎn)生行為改變的意愿和行動并最終解決問題。而且，這一臨時的團體具有同質(zhì)性的特點，患者的現(xiàn)狀、目標清晰、同性，以醫(yī)務社會工作者為焦點的團體治療有效的促進團體形成、加強團體凝聚力，同質(zhì)性群體間的相互支持達到更有效的控制情緒的效果，緩解了術前壓力，并提高了術前適應性，降低了術前焦慮水平（見表1）。

小結(jié)

人工流產(chǎn)對于女性來說是一種心理、生理和社會性創(chuàng)傷，特別是非意愿妊娠者，不管是已婚或未婚者，均不得不面對人流帶來的各種軀體和心理并發(fā)癥。

焦點解決短期團體治療模式充分激發(fā)患者行動、參與和承諾，注重引導、增加正性情緒、促進認知加工、提供社會支持、指導應對方式等有利于減輕人流術前的焦慮水平。

本研究僅針對非意愿妊娠首次行人流術的女性進行術前焦慮干預，納入的研究對象和研究時限存在一定的局限性，如何改善和增加避孕知識的理想平臺，指導正確并堅持使用有效的避孕措施以預防非意愿妊娠，并且在識別一些人口因素和性行為風險等基礎上制定干預計劃，促使女性個體免受或少受環(huán)境的傷害是急需解決的社會問題。

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