醫院社區一體化管理對出院早產兒個體化強化母乳喂養的影響

□盧琴琴LU Qin-qin

母乳是早產兒喂養的首選，然而，純母乳并不能提供早產兒足夠的營養，尤其是蛋白質。研究認為母乳強化劑（Human Milk Fortifier，HMF）能夠達到膳食攝入量，并減少宮外生長障礙的發生和早產兒壞死性腸炎的發生[1]。而每個早產兒的營養管理應當是個體化的，必須全面考慮胎齡、出生體重、有無宮內外生長障礙及并發癥的綜合影響，根據母乳成分分析及早產兒代謝水平進行“可調整性”“目標性”強化[2]，以個體化強化母乳喂養促進早產兒的營養素充足供給，利于生長追趕。目前國內兒科工作者大多數關注早產兒住院期間的營養管理，經個體化強化母乳喂養，住院期間恢復速率能夠達到正常胎兒在宮內的生長速率，但是出院后延續護理研究較少。本研究將醫院社區一體化管理模式引入早產兒個體化母乳喂養的延續護理中，以期探尋一條適宜出院后早產兒營養管理路徑。

對象與方法

1.研究對象。經醫院醫學倫理委員會審核通過，選擇2014年1月至2015年3月在本院出生的實施個體化強化母乳喂養早產兒為研究對象。入選標準：（1）醫院出生的早產兒轉入新生兒科治療達出院標準者；（2）胎齡＜37周，且強化母乳喂養時間至少7天；（3）出院時生命體征穩定，無合并影響生長發育的嚴重疾病，且能完全經口喂養；（4）知情同意，家長簽署同意書。剔除標準：（1）各種先天性遺傳性疾病或畸形（如代謝性疾病、青紫型先天性心臟病或伴心功能不全、內分泌異常等）；（2）新生兒期行外科手術治療者。

研究將早產兒按照出院順序分為對照組和干預組，經匹配后，兩組研究對象各75名，研究時間為3個月，兩組早產兒一般情況（胎齡、性別、分娩方式、出生時及出院時體重、頭圍、身長、開奶時間、住院天數、病情等）、家庭情況、喂養情況（喂養成分、HMF添加時間、耐受情況等）比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

2.方法。兩組早產兒住院期間及出院后均進行個體化強化母乳喂養。住院期間生命體征正常且呼吸循環穩定的早產兒出生后24-48小時開奶，如腸內營養超過100ml.Kg-1.d-1，體重仍不足2000g時開始添加母乳強化劑（FM85）[3]，由最初強化0.5g加入20ml母乳，無不耐受2-5天內逐漸加至足量（1g入20ml）[4]，均由腸外營養過渡至腸內營養，出院時所有早產兒均能完全經口喂養。出院前，護士將HMF相關注意事項內容（包括了HMF的儲存、使用等流程）及生長指標自我監測相關知識制作成小手冊交至早產兒家長。

對照組早產兒出院后1周內門診就診1次，以后每2周門診就診1次，同時設立24小時聯系電話，由責任護士和專科醫師接聽并解決家長疑問。

干預組在此基礎上，制定醫院-社區雙向轉診制度，并以隨訪中心的延續護理系統為平臺，將每一位早產兒及家庭設定為一個個案，由責任護士錄入早產兒住院期間疾病情況和家庭情況等信息。出院時，責任護士發放隨訪卡并交代家長醫院-社區管理的相關注意事項，告知家長日常生活和護理中遇到問題可隨時聯系社區或醫院。同時，電話聯系早產兒家庭居住地所在的社區，將信息轉介至社區醫療機構，提醒社區醫護工作者接收研究對象，建立以社區為主導-醫院為輔助的一體化連續護理。社區在接收早產兒后，社區醫護人員需3天內完成家庭訪視，并根據早產兒住院期間康復情況及個體化強化母乳喂養現狀進行家庭型的延續護理管理，以家庭為中心評估早產兒及家庭生活中的整體性功能，指導其充分利用其可支配的社會支持，改變喂養存在的問題、癥狀，盡可能保證至少每2周1次家庭訪視，以指導和督促家長能夠準確計量、現配現用、無菌操作等。同時以社區聯誼會、門診健康教育講座、社區居民健康咨詢、微信公共平臺等措施推進雙向轉診，包括了心理護理干預、喂養情景模擬、同伴教育者經驗分享等。醫院或社區醫護人員在與早產兒及家庭接觸后，需將反饋信息及時錄入系統，以便雙方均能時時動態地掌控早產兒的喂養現狀，以實現社區輸入-數據自動傳輸-專科診斷和護理評估-輸出至社區的信息快速傳遞。若出現病情惡化達到轉診標準時，社區需將信息通過網絡反饋給綜合醫院，并通過雙向轉診通道轉入醫院診治，以贏取最有利的救治時機。當然，為了保障醫院和社區醫護水平盡可能保持在同一水平線，專科醫師和護士定期走訪社區醫院并為其提供理論授課和現場指導等技術支持，醫院不定期的舉辦各種類型和形式的知識、技能培訓和考核，以規范早產兒社區營養管理。

3.評價指標。用生長指標評價。體質量（同一電子稱在同一時間測量）、身長、頭圍（同一皮尺測量眉弓及枕骨粗隆處周長）。

4.統計學處理。采用SPSS12.0軟件處理數據。計量資料用表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組早產兒出院后生長指標比較，見表1。

表1 兩組早產兒出院后生長指標比較（

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討論

新生兒的出生能夠帶給家長幸福和喜悅，然而，一個不成熟的早產兒會給家庭帶來不確定和不安的感覺，為了實現充分的生長，必須加強對早產兒的母乳強化，以更高的蛋白質和更高的生物活性分子供給促進其追趕。住院期間有專業醫護人員照護和指導，而出院后家長必須承擔小嬰兒到來引發的家庭責任，父母不得不面對和表達照護的恐懼，因而，需為家庭提供連續性的護理，包括住院期間指導家長掌握早產兒喂養、護理知識，出院后電話咨詢、專家門診預約等及時解決家長在早產兒營養管理過程中出現的各種問題，如生長發育知識、營養攝入知識、母乳喂養知識、討論和追蹤等醫療信息需求、照護能力需求、獲得再保證需求和社會支持需求等，能夠促進早產兒的生長發育[5，6]。將早產兒的母乳強化照護知識和技能傳授給父母，實現從醫院到家庭安全生活的轉型，確保早產兒護理和安全的連續性，使出院后的早產兒能夠持續獲得個體化強化母乳喂養相關知識和技能。本研究顯示，個體化強化母乳喂養延續護理能夠有效的促進早產兒的體質量、身長和頭圍等生長指標的追趕[7]，但其效果并不如醫院社區一體化管理。

一般來說，早產兒的延續護理服務，不管是電話回訪、還是家庭訪視或網絡答疑，大多數由護士完成。基于一體化管理的醫院-社區協同參與，其一體化模式強調的是改變出院即等同于與醫院關系終結的服務，早產兒出院前即與社區醫療機構準確轉介，將家庭的信息及時反饋至居住地社區。出院后，醫院和社區合理分工、緊密協作、互相支持，通過電話支持、家訪、團體教育和支持、資源轉介等形式，幫助家長明確早產兒從醫院到家庭的過渡計劃是什么，并主動了解早產兒家庭、社會支持情況，從專業的角度給予科學的強化母乳喂養等育兒的建議，確保早產兒的安全和滿足父母的需要，減少因家庭育兒觀不一致而造成的壓力和煩惱。并通過信息系統保持家長與醫院-社區團隊聯系，優化不同衛生保健提供者之間醫療的合作，能夠有效防止并發癥發生[8]，進而促進家庭更好的執行、反饋、糾正個體化強化母乳喂養的自我管理問題，讓家長明白與護士保持溝通是非常重要的，當出現問題時家長應通知護士，提高了遵醫依從性，促進早產兒生長和發育。

社區醫療作為醫院的延續，包括了醫療延續和護理延續，其形式為將照顧病人的責任由一個醫生或醫院轉介至另外一個醫生或醫療機構，最終目的是鼓勵和教育個體及家屬對新醫療服務形式的信任[9]。研究中，以隨訪中心信息系統為管理平臺實施以家庭為中心的早產兒母乳喂養干預，以個案管理為基本，社區-醫院雙方均能夠及時了解早產兒強化母乳喂養情況，醫院能夠及時獲得社區早產兒及家庭的征象反饋，并且能夠時時監控社區醫療質量和進度。同時，制定了雙向轉診制度，明確了從醫院轉介社區的指征，而早產兒出現的問題但社區醫療機構無法處置時即刻啟動轉診應急綠色通道，保證了早產兒能夠及時獲得及時、有效的就診、轉診和救治，減少了家庭的后顧之憂。

另一方面，由于我國目前醫療資源分配極不平衡，國內綜合醫院與社區醫療機構間的衛生服務往往缺乏協作性和協調性，對出院后患者的健康照護存在一個鴻溝，延續專科護理不能及時到位[10]，患者大多數愿意到醫院就診。本研究中，醫院社區一體化管理整合了醫院和社區資源，使早產兒管理與醫院、社區、家庭管理無縫對接，實現了護理干預的個體化[11]，能夠及時了解強化母乳喂養遵醫行為存在的問題以便給予針對性幫助和指導。同時，加強對社區醫護人員的知識和技能培訓，以醫院-社區的協作規范其專科技術，優化專科護理服務，因而家長的服務選擇不再局限于大型醫院，而是擴大到社區和家庭，以實現“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的良性循環。

小結

隨著醫療服務理念的變革，出院患者延續性護理不再是護士或醫院的單獨行為，越來越多的研究將不同專業的專科人士或社區醫療機構納入延續護理團隊中，以確保個體在不同的健康照護場所以及場所轉移時能夠獲得協作性的、連續性的護理。本研究將醫院社區一體化管理理論應用到早產兒出院后個性化強化母乳喂養的延續護理干預中，以聯動和協作的方式讓早產兒可以獲得綜合醫院的高水平指導，又能“足不出戶”得到社區醫療服務，既提高了社區醫療機構的被信任度，又加強了醫院-社區溝通合作。然而，因資源的限制，本研究僅與溫州市少數幾個社區醫療機構“結對子”，雙向轉介及幫扶的區域存在一定的局限性。

1 Simmer K.Human Milk Fortification[J].Nestle Nutr Inst Workshop Ser，2015,81：111-121

2 Carnielli Enteral VP, Agostoni C, Buonocore G, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition, Nutrient Supply for Preterm Infants： Commentary From the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010,50(1)：1-9

3 Young L,Embleton ND,McCormick FM,et al.Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,2：CD004866. doi：10.1002/14651858.CD004866.

4 韓露艷.母乳強化劑在中國早產兒母乳喂養中應用的多中心研究[D].北京：北京協和醫學院，2012：11

5 鄭華蓉.延續護理服務對出院早產兒生長發育的影響[J].護理學雜志，2011,26(23)：29-30

6 王迎，彭文濤.早產兒出院后父母居家照護需求調查分析[J].中華現代護理雜志，2011,17(27)：3258-3260

7 吳繁，崔其亮，譚小華，等.出院后喂養方式對早產低出生體重兒生后3個月生長指標增長率的影響[J].中國當代兒科雜志，2013,15(2)：129-132

8 Casellas F,Barreiro de Acosta M,Iglesias M,et al.Mucosal healing restores normal health and quality of life in patients with inflammatory bowel disease[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2012,24：762-769

9 Philpott JR.Transitional care in inflammatory bowel disease[J]Gastroenterol Hepatol (N Y), 2011,7(1)：26-32

10 張友惠，楊云智，易小青，等.醫院社區一體化延續護理的SWOT分析[J].社區醫學雜志，2014,12(15)：76-78

11 陳汝蘭，霍麗明，潘錦環，等.醫院社區一體化康復護理干預對精神分裂癥患者社會功能的影響[J].中華現代護理雜志，2011,17(6)：621-623