雙向轉診及醫院內部管理對策

□陳士敏CHEN Shi-min 李颯颯LI Sa-sa 姜亞飛JIANG Ya-fei 郭煥銀GUO Huan-yin 郭航遠GUO Hang-yuan*

為深入推進醫藥衛生體制改革，構建合理有序的就醫格局，促進醫療資源有效使用，2014年9月，紹興市人民政府發布了《關于分級診療試點工作的實施方案》。要求全面有效實施分級診療，基本建立“基層首診、分級診療、雙向轉診”的有序就醫新格局和“制度健全、服務規范、運轉高效”的分級診療新機制，為群眾提供安全、有效、便捷、經濟的基本醫療服務。

筆者所在醫院是一所三級甲等綜合性醫院，開放床位1784張，擁有32個專科，10個醫技科室，全院職工2225人，年門診人次達到150萬，住院病人6萬。根據市衛計委網站公布的2015年第一季度統計數據計算：本院日門診量4318人次，日住院人數176；社區醫院日均門診量728人次，住院僅有5人次[1]。造成了本院部分專科病人住院預約等待時間較長，往往超過1個月，表現為一床難求。但分析發現，其中真正疑難重癥僅占20%，絕大部分病人所患疾病都是常見病。

解決大醫院與小醫院忙閑不均的現象，實施分級診療是必然趨勢，雙向轉診制度有利于發揮各級醫療機構不同的功能與作用，節約衛生資源并提高衛生資源的有效利用；有利于減少病人就醫的盲目性，降低醫療費用和病人負擔，控制日益增長的衛生費用；有利于提高衛生服務的社會效益，對解決目前老百姓的“看病難、看病貴”問題具有積極意義[2]。

本院實施雙向轉診的方法

成立以院長為組長的實施分級診療工作領導小組，制定了實施分級診療工作方案，建立和完善分級診療管理制度及雙向轉診流程。在醫保辦下設雙向轉診辦公室，落實了專職管理人員，負責做好與基層醫療機構之間以及院內各臨床科室之間的協調工作，對上轉患者及時通知有關科室聯系人，交由接診醫師評估病情后，需要住院治療的，幫助患者優先落實好床位；對下轉患者則要與基層醫療機構做好銜接與交接工作。醫院各科選派一名主治醫師職稱及以上的人員擔任雙向轉診聯系人，在接到雙向轉診辦公室通知后，與轉診單位在接診、會診、轉診、診治等方面為患者提供全程、連續、無縫對接服務，并做好下轉患者跟蹤服務和技術指導，確保雙向轉診通道的便捷、暢通和分級診療工作有序、有效開展。

為了扎實推進雙向轉診工作的開展，必須促進優質醫療資源的下沉。為此，本院與高新區醫院和東浦鎮衛生院分別建立起緊密型和松散型的醫療聯合體，在技能培訓、技術指導和適宜技術推廣上，充分發揮市級綜合大型醫院的技術人才優勢；同時，利用區域衛生信息化平臺，在分院實施預約專家、預約檢查、預約床位以及檢驗結果互認等服務措施，實現醫療資源共享。此外，醫院還定期選派臨床、醫技和管理專家到分院指導工作，協助處理疑難病癥，免費開展健康教育、保健咨詢、專題講座等宣教活動，方便和滿足基層群眾就近就醫的需求，為實施分級診療制度創造有利條件。

醫院還成立了市醫學影像會診中心、心電會診中心和消毒供應中心。三個中心的成立是實現大型醫院優質資源與基層共享的重要舉措，也為實施分級診療制度，提升基層服務能力奠定了基礎。

實施效果

針對“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”模式下的轉診制度在大醫院與社區醫院之間的實施情況，筆者進行了相應研究，并試圖就大醫院內部管理與社區醫院之間存在的問題提出建議。

首先采用觀察法。通過培訓調查員，在醫院隨機采訪100位就診患者，并填寫調查表，調查表的主要內容包括病人就診首選那種類型的醫院和原因、以及對雙向轉診制度的知曉率和建議。結果發現，有87位病人首選大醫院就診，13位病人選擇先到社區醫院就診，僅占13%。首選到社區醫院看病的人少，無形中加重了大醫院的工作壓力。同時，雙向轉診制度的知曉率只有6%，也說明病人在患病就診時，很少知道有雙向轉診，可以在病人社區醫院就診，需要轉診時有直接的通道可以盡快轉到大醫院就診。 二是采用文獻法。通過查找2014年10月至2015年6月本院的轉診單，記錄相關住院病人的轉診信息。從社區上轉本院病人62人次，從本院下轉社區醫療機構病人21人次，共發生雙向轉診83人次，雙向轉診率僅占住院總人數的0.18%。

調查發現，在所有實施雙向轉診的病人中，本院與醫聯體分院之間上轉病人55人次，下轉病人21人次，占全部雙向轉診總人數的92%，明顯高于其他非聯合體的社區醫院的雙向轉診人次。應該是分級診療剛剛起步，雙向轉診任重道遠，工作開展需要有著力點。

醫院內部與衛生院存在的主要問題

通過調查發現，開展雙向轉診活動并非易事，其中較為突出的有以下五個方面的問題。

1.宣傳教育不到位。一是病人既沒有得到社區醫院醫療服務信息的引導，又存在盲目崇上的心理，所以紛紛擠向大醫院。二是大醫院每天處在疲于應對大量患者的狀態，而無暇顧及宣傳工作。

2.環節管理不嚴密。雙向轉診流程復雜，特別是上轉病人，醫院要迅速確立會診科室、聯系會診人員、優先安排檢查、住院病人須及時移交經管醫生、并優先落實好床位。目前，各環節之間還沒有建立起快速的信息化聯系方式，主要依靠紙質表格和電話進行溝通，稍有不慎就會出現紕漏。甚至出現違規現象，一旦在病床緊張時，少數醫生為了個人的利益先將輕病人收到衛生院，再轉入我院，擠占了真正需要轉診的危重病人的資源，嚴重干擾了醫院正常的收治秩序。

3.考核制度未落實。醫院目前實行的是企業化管理模式，90%以上的支出需要醫院通過醫療活動得到補償，為了生存和發展，醫院就必須盈利，對于醫院來說，患者就是利益的來源。所以，從一定意義上講，實施雙向轉診是轉診機構經濟利益的分配活動。無論是大醫院還是社區醫院，都很難避免經濟利益的驅動。所以，受經濟利益的影響，大醫院和社區醫院都很難將考核制度落在實處。

4.配套政策不完善。一些必要的治療用藥受醫保藥品目錄的限制，在社區醫院不能報銷，但在大醫院可以報銷；一些必要的檢查治療項目社區醫院也沒有條件和能力開展。為了治療的連續性，不改變上級醫院制定的治療方案，同時又要考慮減輕自身的經濟負擔，患者不愿意轉回社區醫院。

5.服務能力有差距。社區醫院醫療技術水平相對薄弱，患者認知度不高，這也是向上轉診與向下轉診不對稱，向上轉診量較大，而患者常不愿回社區繼續治療的原因[3]。

對策

1.認真做好談話告知工作。無論是醫院還是衛生院，對每一位雙向轉診患者，在治療的各個時期，都應做好談話告知或知情同意工作，包括在入院時、治療中、轉送前，醫護人員應把準備做的診治工作、可能發生的意外、患者的預后以及轉院等評估情況，向患者及其家屬做出詳細告知，加強與患者的溝通，緩解醫療信息不對稱，有助于緩解病人對醫院和社區的信任危機，增加病人對醫生的親近感、減少轉診的阻力[4]。

2.努力加快醫療信息化建設。大力推進醫院與社區的電子醫囑系統，建立病人電子信息卡，并相互聯網，需要轉診時可將書寫詳細的轉診單直接上傳或下傳，以最快速度建立綠色通道，提高雙向轉診的效率和效果。同時，網絡化管理有利于醫療資源信息共享，提高醫療水平和信息互通；也減少了重復檢查、重復收費的現象，減少了病人檢查等候的時間，方便了病人轉診就醫的同時，切實減輕病人負擔。

3.切實制定一體化的考核機制。為了促進轉診協調、有序進行，應建立合作各方共同認可的績效考核機制。一是定期考核工作結果，可以從轉診病人數及接受轉診人數、轉診要求的準確性、申請回復的及時性、是否專職部門負責轉診工作、是否專人負責轉診工作、是否有專用聯系工具等方面進行評估與考核。二是要加強對醫務人員服務能力的考核，轉診病人的治愈情況、費用情況以及病人對轉診流程的滿意度等方面進行考核。

4.積極爭取配套政策的支持。呼吁政府部門重視并支持雙向轉診的工作，加強基層醫療機構人才的培養與設備的配置，提高服務水平，實行社區首診負責制，使社區醫療服務中心真正起到“守門員”的作用。其次，要改變現行的報銷制度，對小病到社區治療所產生費用的報銷比例要增大，到大醫院的反而要減少。

5.努力緩解社區醫院人才短缺的狀況。醫聯體可以促進醫療資源的合理配置、提高使用效率、規范就診秩序、避免醫院盲目擴張[5]。大醫院與小醫院結成聯合體后，可以有計劃地安排好醫師晉升前下鄉醫療工作，做好住院醫師規范化培訓合格人員下基層實踐服務的工作，利用專家的“傳、幫、帶”效應，定期到社區醫院指導工作。同時，通過讓社區醫生到大醫院進修，使社區醫生對醫療水平、技術條件進一步深入了解，促進社區醫療水平的提高。

1 紹興市衛計委.數據統計：2015年市直基層醫療機構陽光用藥信息公示表（第一季度）和2015年紹興市醫療服務陽光用藥及相關信息公示表（第一季度）[EB/OL]http：//www.sxws.gov.cn/紹興衛生計生網

2 陳惠萍，王松梅.完善社區衛生服務雙向轉診方式的探討[J].中國衛生經濟，2010,29(8)：43-44

3 陳天紅，葛志斌，苗榕生.加強醫療資源整合 完善雙向轉診制度[J].醫院管理論壇，2013,30(2)：11-13

4 程才，唐圣春，劉高伍.雙向轉診的轉診水平研究[J].醫學與社會，2008,21(3)：22-23,27

5 馬長娥，彭明強.醫聯體之中國式探索與發展[J].中日友好醫院學報，2015,29(2)：116-118