“Z”形鋼板置入單開門椎管擴大成形術治療無骨折脫位型頸髓損傷的臨床應用研究

廣東省陽春市人民醫院（529600）李遠志 羅朝東 柯紹強 伍紹成

無骨折脫位型頸髓損傷屬于臨床上常見的一種較為特殊的急性創傷性的頸髓損傷類型[1]，是在頭頸部受到外力作用后，在經各種影像學手段檢查未發現骨折或者脫位的信息，但存在明顯的頸脊髓損傷及相應的臨床表現的一種頸髓損傷類型。由于該病受傷的機制與病理基礎與一般的頸脊髓損傷不同，所以，臨床上對無骨折脫位型頸脊髓損傷患者及時地診斷并給予正確的處理，具有重要的現實意義[2]。我院對2013年1月～2015年2月收治的無骨折脫位型頸髓損傷，采用了“Z”形鋼板置入單開門椎管擴大成形術治療，臨床效果滿意，術后恢復理想，現報道如下。

1 一般資料

1.1 對象 選擇2013年1月～2015年2月無骨折脫位型頸脊髓損傷30例，男16例，女14例；年齡35～82歲，平均64歲。其所有患者受傷前均無明顯神經系統癥狀，傷后均表現不完全性脊髓損傷。額面部皮膚軟組織挫裂傷，頸部活動受限，四肢及軀干不同程度感覺障礙，四肢肌力減退。病理征陽性等上運動神經元損傷體征。所有手術均由同一組醫師操作完成。

1.2 診斷標準 ①外傷引起的頸髓損傷；②臨床上具有頸髓損傷的癥狀及體征；③X線、CT檢查頸椎無骨折脫位，MRI可以發現頸髓椎間盤、韌帶損傷的征象。

1.3 治療前準備 完善相關檢查，頸椎X線、CT、MRI，禁食水，備皮等。

1.4 手術方法 采用全麻，麻醉達成后，患者取俯臥位，將頭部固定于頭架上，使頭屈曲暴露術區。常規消毒鋪巾貼護皮膜。定位椎間隙后，取頸后正中直切口依次切開皮膚、皮下、深筋膜，電刀凝血，剝離椎旁肌顯露C3-7兩側關節突，切除損傷節段部分棘突。在一側椎板與小關節內側緣結合部開槽，保留內層皮質骨并使骨槽截面成V形，作為“門軸”。于另一側相對應節段椎板的小關節內側緣切斷椎板全層，切斷開門節段上下位椎板間及開門節段椎板下黃韌帶，撬起椎板顯露椎管，檢查減壓徹底，選擇合適長度“Z”形鋼板，在C3-7開門側椎板橫行鉆兩個孔，相應側塊上縱形鉆兩個孔，深度為鉆透對側皮質，擰緊螺釘，檢查固定牢靠，留置引流，逐層縫合切口。

1.5 術后處理及隨訪 所有患者治療后應用抗生素，營養神經，活血化瘀，消除水腫等藥物，第2天拔去引流管，頸托佩戴3周。第2～3天下床活動，7d復查正側位片及CT，10d拆線。院外繼續功能鍛練。于3，6，12，18，24個月電話通知門診隨訪1次。

2 結果

術中1例出現門軸斷裂，改為雙開門減壓椎管成形術治療，術后隨訪恢復良好；術后1例出現切口腦脊液漏，經嚴密縫合后愈合，無釘板置入引起的脊髓、神經根、重要血管損傷。隨訪3～24個月，平均12個月，4例頸髓癥狀無改善，3例存在頸后酸痛不適，但原脊髓壓迫癥狀消失，影像學檢查顯示患者受壓的脊髓均獲得大范圍的減壓，未有頸椎不穩、未見鋼板及螺釘脫落移位，無椎板塌陷和再關門現象。根據JOA評分：優19例，良4例，好轉3例，無效4例，有效率86.67%，優良率76.367%。

3 討論

無骨折脫位型頸脊髓損傷是頭頸部遭受外力后影像學檢查未見骨折或脫位，但有明確的頸脊髓損傷伴有相應臨床表現。這種特殊類型的脊髓損傷臨床并不少見，尤其交通工具多以摩托車為主的山區為該病高發區，多發生于50歲以上中老年人，其受傷機制及病理基礎有別于一般頸脊髓損傷，因此及時診斷并采取正確的處理措施尤為重要。

無骨折脫位型頸髓損傷的診斷：有頸部外傷史和頸髓損傷的臨床征象，X線、CT檢查頸椎無骨折脫位，MRI可以發現頸髓椎間盤、韌帶損傷的征象[3]。Cabarco等[4]認為MRI具有確診作用，而脊髓造影術和血管造影術可能對該病的診斷和評估意義不大[5]。MRI檢查是診斷創傷性無骨折脫位型頸髓損傷最可靠的檢查手段，它不僅能顯示椎體周圍結構，椎管狹窄程度，脊髓受壓的形態學改變，而且可早期觀察到脊髓損傷的病理變化。有脊髓腫脹，髓內水腫，髓內出血或血腫，脊髓壓迫，前縱韌帶撕裂，椎前出血，后縱韌帶、棘上和/或棘間韌帶損傷，椎管后方軟組織損傷出血等。

目前治療仍有爭議，爭論的焦點主要集中在采用手術治療還是非手術治療，以及手術治療的時機上。筆者認為早期激素治療和盡早手術治療均有助于患者脊髓功能的改善。早期大劑量激素可以阻止繼發性損傷的發展，減輕損傷程度，促進神經功能恢復[6]，脊髓損傷最終導致神經的損傷是由兩種不同的機制所引起的，即原發性損傷和繼發性損傷。原發性損傷發生在損傷的即刻，直接產生的后果一般是不可逆的；繼發性損傷是脊髓損傷發生后繼續數小時以上活動發展的過程。急性脊髓損傷的治療關鍵在于防止或減少脊髓的繼發性損害。手術治療能夠防止或減少脊髓的繼發性損害，越早手術，效果越好。

目前后路手術方式主要有椎板全切、次全切、椎板切除釘棒內固定以及椎管成形。椎板切除由于創傷過大，且極易形成瘢痕壓迫硬膜。椎管成形包括傳統雙開門、單開門以及微創頸椎管成形[7]。傳統雙開門是將棘突中間劈開，椎板雙側開槽保留內側皮質同時向兩邊掀起后固定于關節囊上，手術操作較復雜，且術后并發癥多已被證實[8]。頸后路單開門椎管擴大成形術通過擴大椎管矢狀徑，有效地擴大頸椎管容積，使頸脊髓獲得向后移行的空間，足以使脊髓前后方均得以減壓，從而取得頸髓功能改善的臨床療效。單開門手術的適用范圍廣，手術效果肯定，對脊柱的穩定性無破壞，是一種符合脊柱生理結構、侵襲性小、用時少、操作簡便的手術方式。

傳統的單開門椎管擴大椎板成形術門軸固定方法是采用粗絲線通過棘突根部的鉆孔將開門后的椎板懸吊于同節段的小關節囊和周圍韌帶上，這種“軟性”門軸固定在頸部活動產生縫線對周圍軟組織的切割，加上椎板的彈性回縮力，致使掀起的椎板出現“再關門”現象。“剛性”門軸固定：有“錨定法”[9]“伊藤法”[10]改良單開門椎管成形術和最近開展的“Z”形鋼板椎板成形系統內固定技術。這項新技術與國外報道的“微型鈦板固定技術”相似，只是前者是固定在椎板上，而后者是固定在椎板或棘突上，固定作用相同，即通過微型鈦板在掀起的椎板和同側側塊之間形成真正的剛性支撐，達到了手術后即刻穩定，可有效防止術后“再關門”，促進其骨性愈合。

隨著無骨折脫位頸脊髓損傷認識的不斷深入以及影像學技術的提高，對該類型損傷病理學的發展及手術治療觀念具有重要指導價值，早期手術減壓且減壓范圍足夠長，可使脊髓受壓和功能獲得最大程度改善，有效降低致殘率，提高患者預后。“Z”形鋼板置入單開門椎管擴大成形術是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷行之有效的術式，值得臨床應用。但遠期效果因缺乏大樣本及隨訪時間短，還有待于臨床進一步研究觀察。