胸骨旁胸壁結核的外科治療體會

天津市海河醫院（300350）韓東 寧暉 孫順興

胸壁結核為常見的肺外結核病類型，中青年多發，絕大多數為肺、胸膜等處結核感染經淋巴管感染肋間或胸骨旁淋巴結所致，多形成膿腫，需要通過手術治療。我院自2009年10月～2015年4月共收治胸壁結核患者94例，經過手術治療甲級愈合率達83%，隨診中9例患者出現復發，復發率9.5%，位于胸骨旁（包括雙側胸骨旁線之間、胸肋關節、肋弓及劍突等處）的16例胸壁結核患者中，僅有5例患者為甲級愈合，甲級愈合率僅有31.2%，隨診中7例患者復發，復發率高達44%，可見對于胸骨旁這種特殊部位的胸壁結核，由于其解剖部位的特點，目前治療效果及預后仍無法令人滿意，需引起重視并對此部位胸壁結核患者進行總結分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 胸骨旁胸壁結核患者共16例，男7例，女9例，年齡14～67歲；合并肺結核患者9例，伴有低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀者7例；病變位于胸骨左側5例，胸骨右側7例，胸骨下緣4例；形成膿腫最大4cm×4cm大小，最小2cm×2cm；皮膚完整13例，破潰伴竇道形成3例。

1.2 術前準備 術前給予正規抗結核藥物治療至少2周，化療藥物為: 異煙肼0.3g，每日1次，飯后服; 利福平0.45g，每日1次，空腹服; 吡嗪酰胺0.5g，每日3次，飯后服，6個月；乙胺丁醇0.75g，每日1次，飯后服用。同時加強營養改善患者身體狀況后行手術治療。

1.3 手術方法 手術方式均為氣管內插管全身麻醉下胸壁結核病灶清除術。

2 結果

16例患者術后通過加壓包扎傷口，積極引流，傷口換藥，抗結核等治療，傷口甲級愈合5例，乙級愈合4例，丙級愈合7例，甲級愈合率僅為31.2%，通過1年的隨診發現復發患者共7例，復發率達44%。

3 討論

胸壁結核為常見肺外結核病，好發于前胸壁及側后胸壁的肋骨角及脊柱旁，胸骨旁位置相對少見，根據病史、癥狀、體征及影像表現等即可作出初步診斷[1]，患者早期常無明顯癥狀，就診時多已形成膿腫，單純抗結核藥物治療及穿刺治療無法治愈，需進行手術治療，目前手術治療在絕大多數患者中得到了良好的治療效果[2]。但作為發生在胸骨旁的特殊部位胸壁結核，與前胸壁及側胸壁等常見部位胸壁結核相比較，其治療效果較差，通過本組病例總結+發現傷口甲級愈合率低且復發率較高。

胸骨旁范圍包括胸骨左緣、右緣的胸肋關節及胸骨下方肋弓及劍突處，多為骨性結構與軟骨結構交界處，阻礙手術視野的暴露，進而影響病灶的清除效果，故手術切口的設計對于手術操作至關重要，可依照前胸壁及側胸壁等常見部位的胸壁結核，選擇延肋骨走行的弧形切口，但存在一定的盲目性，也有報道向腫物內注入染料評估腫物范圍[3]或經驗性鑒于重力作用將切口設計于腫物中上方[4]。筆者認為對于胸骨旁胸壁結核無法起到良好的指示作用，由于胸壁結核往往伴有竇道形成，且常經竇道與胸廓內膿腫相通，而胸骨旁肋間隙相對狹窄，竇道位置難以確定，故術前彩超對深部膿腫及竇道位置的確定，肋骨的切除，及切口的選定至關重要。對于病變位于胸骨兩側的患者，根據腫物情況及B超指示的竇道位置甚至可以選擇縱切口，以利于病灶的清除。

較其他常見部位胸壁結核的手術治療，胸骨旁胸壁結核手術過程中存在以下特點：①行胸壁結核病灶清除術，術中應徹底清除病灶內膿汁及壞死物，胸壁結核典型影像特點為“啞鈴型”中央低密度腫物[5]，胸壁內外壞死組織通過肋間竇道相溝通，因此肋骨多伴有不同程度的破壞，必須徹底切除病變的肋骨，是減少術后復發和傷口不愈合的重要環節。但由于胸骨旁多為胸骨與肋軟骨移行及匯合部位，不僅肋骨及肋軟骨受累，胸骨也常常受累，去除此部位病變骨性組織較困難，常常無法清除徹底，對手術的進行及預后存在一定的影響；②胸骨旁胸壁結核常累及肋間淋巴結、胸骨旁淋巴結甚至對側胸骨旁淋巴結，形成干酪樣壞死，竇道多且較深，由于周圍骨性組織去除困難，造成手術視野暴露不佳，壞死物不易清除徹底，同時病變深部即為縱膈，毗鄰主動脈，上腔靜脈，乳內動脈及心臟等重要血管臟器，手術風險極大，同時也更增加了手術難度，術中應特別注意避免相應損傷的發生，有時甚至需著重考慮安全性，而不得不犧牲清理的徹底性；③胸骨旁軟骨組織豐富，肋軟骨血運差，抗感染能力低，也是術后復發的重要原因，因此如肋軟骨破壞，切除不宜保守[6][7]。

由于術中將膿腫清除及部分肋骨切除后存在不同程度的腔隙，通常術后傷口需適當加壓包扎，加壓程度以不影響傷口引流為好。但對于胸骨旁胸壁結核患者受周圍骨性組織影響，尤其位于鎖骨附近的胸壁結核，可能造成術后壓迫不完全，消滅殘腔不到位，造成滲出物殘留傷口內，影響傷口愈合；對于胸壁結核的引流問題，筆者認為對于創面大，腔隙深的手術，充分引流至關重要，應使用較粗的引流管，配合負壓引流也取得了良好的效果；另外，胸骨旁部位的胸壁結核，由于局部皮下組織及肌肉薄弱，以骨性胸壁為主，傷口愈合慢，故術后需注意全身營養，加強抗結核用藥，提高患者免疫功能[8][9]。

4 總結

胸壁結核作為臨床常見肺外結核病，通過對其各個環節的總結以及手術經驗的不斷積累，總體達到了令人滿意的治療效果。但通過我們的觀察，發現胸骨旁胸壁結核作為一個特殊的胸壁結核類型，雖然發生率較低，但由于其解剖部位的特點，術后的恢復情況并不理想，需要更長的換藥時間，同時復發率更高，給患者帶來了更多的負擔，所以在工作中需重視到此部位胸壁結核的特殊性，以達到更好的治療效果。