鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床分析

南京醫科大學附屬江寧醫院（211100）張亮

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)多發于老年人，發病原因多認為血腫包膜內微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，并與患者腦萎縮、顱內壓低、靜脈張力增高等因素有關[1]。目前，對于CSDH的治療意見已明確，一旦確診應及時手術治療，而首選的方法是鉆孔引流術。本研究收集行鉆孔引流術治療CSDH患者30例術后發生血腫復發、硬膜下積氣及積液并發癥臨床資料，旨在探討鉆孔引流術治療CSDH發生的并發癥因素及預防處理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科鉆孔引流術治療的CSDH患者30例，其中男24例，女6例；年齡40～83(65.8±5.5)歲。所有患者均經CT或磁共振(MRI)明確診斷為慢性硬膜下血腫，均有中線移位。頭顱CT提示單側血腫25例，雙側血腫5例；低密度18例，等密度8例，混雜密度4例，術前檢查凝血功能均無異常。臨床表現：全組患者主要以頭痛、頭暈、記憶力減退、偏癱及精神障礙為首發癥狀。多以顱內壓增高及腦組織受壓為主要表現，其中伴進行性頭痛頭暈者23例，伴有惡心或伴有惡心、嘔吐者7例，有不同程度偏癱者19例，出現反應遲鈍、記憶力障礙等精神癥狀者9例。

1.2 治療方法 在局麻或全麻下行鉆孔引流術，參照CT片在血腫最厚層面鉆孔，做頭皮切口長約3.5cm，鉆一孔，孔徑1.5cm左右，電凝硬膜后切開，即見褐色或暗紅色血性液體涌出，置入硅膠引流管，用生理鹽水反復沖洗血腫腔至沖洗出的液體清亮，明膠海綿填塞骨孔，全層縫合頭皮并固定引流管，接引流袋，引流時間3～5d。術后取仰臥位，同時結合側、俯臥位，頭偏向患側靜脈補充生理鹽水，囑患者多飲水并應用神經營養藥物及神經功能恢復鍛煉。

2 結果

全組30例CSDH患者經鉆孔引流術治療，治愈26例，治愈率86.7%，無死亡病例。術后出現血腫復發1例（3.3%）、顱內積氣2例（3.3%），繼發性顱內血腫1例（3.3%）。以上除1例血腫復發需再次手術外，其他患者均在1～3周治愈或好轉出院，平均住院時間（1.6±0.5）周。

3 討論

3.1 血腫復發 本組血腫復發1例。此癥好發于血腫、包膜完整的老年患者。考慮復發原因有：①釋放積血時速度過快，導致血腫與腦膜剝離過快引起出血或腦表面血管破裂；②血腫腔的血凝塊或纖維性物質沖洗不徹底；③包膜再出血。基于上述可能原因，預防措施體會：切開硬膜后及時用腦棉片堵孔，緩慢釋放積血，擴大骨孔，硬腦膜徹底止血，懸吊硬腦膜，徹底沖洗血腫腔，促進腦復張。

3.2 顱內積氣 鉆孔引流術后多少會形成顱內積氣，少量的無張力性散在積氣無需特殊處理，而氣體較多，引起腦受壓和顱內壓增高癥狀的張力性氣顱則需要處理。本組有2例顱內積氣，分析產生主要原因是由于血腫引流后顱內壓急速下降，受壓的腦組織尚未復位完全，空氣進入原血腫腔所致。預防措施：①鉆孔引流時，引流淤血不能過快。②用生理鹽水沖洗血腫腔時應盡可能在密閉狀態下進行，防止因顱內負壓吸入空氣。③嚴密縫合切口、常規閉式引流，更換引流袋時，必須在無菌、封閉式操作下進行，防止逆行感染及氣顱的發生。處理措施：當出現張力性氣顱時，需及時處理，可先嘗試調整引流管排出氣體，如果不能緩解，可在積氣的最高處鉆孔排出積氣，同時在殘腔中填充生理鹽水。

3.3 繼發性顱內血腫 本組繼發性顱內血腫1例。分析原因為：①術前潛在腦挫裂灶出血；②術區周圍腦組織由于血腫的快速清除后壓力驟減，致腦血流量突然升高，局部自身調節功能失調而至血管破裂出血。預防措施：①鉆孔時動作謹慎，骨孔緣及硬腦膜的出血應妥善止血；②可將骨孔擴大，并選擇軟硬度合適的引流管插入，動作輕柔，可減少腦損傷；術中應緩慢減壓，以防顱壓驟降而至顱內出血。

3.4 體會 鉆孔引流術是CSDH首選的手術方式，效果良好，治愈率高，了解術后并發癥的原因，積極采取措施對癥處理，是預防并發癥的發生、促進患者盡快預后和提高治愈率的重要措施。但由于本組樣本病例有限，CSDH鉆孔引流術后并發癥預防處理措施仍待進一步研究。