1例重癥急性胰腺炎患者使用改良的糞便引流裝置的護理

李 樂，湯利萍，王 霞

（南昌大學a.研究生院醫學部2013級；b.第一附屬醫院泌尿外科；c.第一附屬醫院護理部，南昌 330006）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急腹癥之一，由多種原因導致胰酶在胰腺內被異常激活，胰腺發生自身消化、出血、水腫或壞死等病變[1]。SAP患者具有病情進展迅速、多臟器受累、并發癥多和病死率高的特點[2]。胃腸功能衰竭是SAP最常見的并發癥，常發生在其他臟器衰竭之前，是多系統器官功能衰竭（MSOF）的一種局部表現，也是治療SAP的重點和難點[3]。有研究[4-5]表明，大黃治療SAP可以明顯降低病死率，但會導致暫時性糞便失禁。目前糞便失禁及腹瀉的肛周皮膚保護方法很多，如傳統的更換中單法、內置式衛生棉條法、導管導瀉法和肛門貼造口袋法[6-7]，但這些方法都有優缺點，并不適合所有的患者。為此，筆者對1例SAP患者采用改良的糞便引流裝置進行糞便護理，取得了良好的效果。

1 臨床資料

患者，男，45歲，因急性重癥胰腺炎于2014年9月15日收入南昌大學第一附屬醫院。患者于2014年9月14日在當地醫院就診，血淀粉酶3 500U·L-1，CT示雙肺感染、膽囊增大、胰腺腫脹和腹水。行大黃導瀉和抗感染等對癥治療，患者病情無好轉，遂來本院就診，門診診斷為SAP。入院體檢：T 39.5℃，P 112次·min-1，R 33次·min-1，心率（HR）112次·min-1，BP 132／80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者表情淡漠，躁動。糞便為水樣便，導瀉糞便流速快，5點鐘方向肛袋脫落漏糞便。肛周有重度失禁性皮炎（面積為6cm×6cm），肛周散在分布潰瘍（大小為1cm×1cm）且肛門糞便污染嚴重。血淀粉酶3 630U·L-1。采用大黃和甘油導瀉、抗感染等治療，同時邀請國際傷口造口治療師（ET）會診，指導肛門皮膚護理和導瀉糞便收集護理。ET會診建議：1）在治療患者已發生的重度失禁性皮炎的同時以預防為主，重點是解決患者糞便的收集問題，防止糞便繼續污染肛門皮膚。2）肛門皮膚應注重清潔，避免過度擦洗、摩擦（拍打式清洗和敷干）。3）潤膚產品填補肛門患處皮膚屏障間的小裂縫。4）肛門患處皮膚使用康惠爾水膠體透明貼（水膠體泛白時更換）。5）采用改良的糞便引流裝置收集糞便。6）給予約束帶制動。經積極治療和精心護理，患者的血淀粉酶為16.77U·L-1，肛周重度失禁性皮炎愈合。患者自出院至入院未出現漏糞便和肛門皮膚污染，糞便引流通暢。

2 改良的糞便引流裝置制作與使用方法

1）材料與結構。一次性喇叭口型鼻咽通氣道（6.5mm，簡稱鼻咽通氣道）1根，奶嘴1個，帶負壓吸引球的引流袋（1 000mL）1個，經外周中心靜脈置管（PICC）透明貼膜2塊，紗條2～3條，3M膠帶1條。結構主要由兩部分組成：導管部分（即鼻咽通氣道部分）和引流袋部分。

2）制作方法。①導管部分。取鼻咽通氣道1根，將奶嘴奶口剪成圓形孔（孔徑大小與鼻咽通氣道直徑相一致），再將奶嘴經圓形孔從鼻咽通氣道頂端（即尖端）套入后反轉奶嘴，奶嘴嘴口距鼻咽通氣道尾端（即喇叭型端）距離為7～10cm。②引流袋部分。將鼻咽通氣道頂端（即尖端）連接帶負壓吸引球的引流袋，使用PICC透明貼膜將管道連接處進行固定。

3）使用方法。按制作方法完成整個裝置連接，并準備好所有需要使用的材料。患者呈左側臥位，臀下墊一次性中單：①行肛周皮膚清洗→潤膚→造口粉→3M液體保護膜→康惠爾水膠體透明貼保護肛周皮膚。②石蠟油潤滑鼻咽通氣道尾部（喇叭型端）7～10cm，左手分離肛門并固定臀部，右手持鼻咽通氣道，將喇叭型端插入肛門7～10cm后再插入2cm，稍微回拔鼻咽通氣道，有阻力表示通氣管卡在肛門括約肌上方。③調整整個奶嘴，確保奶嘴嘴部置入肛門內，奶嘴基部貼于臀部皮膚。④用紗條圍住肛周奶嘴處，將PICC透明貼膜中部剪一與奶嘴基部相同的圓形孔并將其粘貼于皮膚上，達到固定的作用。⑤使用3M膠帶將外延管道固定于大腿內側。⑥將引流袋固定于床旁。⑦遇到糞便堵塞管道時應及時擠壓負壓吸引球。⑧及時傾倒引流袋糞便。⑨根據實際情況（如水膠體泛白、卷邊、脫落和紗條浸漬等）及時更換康惠爾水膠體透明貼、PICC透明貼膜、紗條。

3 討論

由于患者個體差異大，臨床不能絕對化的對患者采取統一的護理方法。該患者采用其他糞便收集方法不宜之處：1）液狀糞便對皮膚的刺激性最大[8]，傳統的更換中單、便后擦洗的方法會增加皮膚與糞便接觸范圍和時間及摩擦，不符合失禁性皮炎防治和護理要求[8]，增加護理工作量，污染重癥監護病房（ICU）的環境。2）該患者導瀉量大、流速快、時間長（30d）且腹壓高，內置式衛生棉條法無法高效堵漏，不利于排氣，易造成腹脹[9]。3）該患者躁動、導瀉時間長，臨床上導管法使用的導管有留置氣囊導尿管（缺點是對于煩躁不安、不合作的患者導管容易滑脫[10]）、肛管（缺點是在插入肛管的過程中一定程度上增加了患者的痛苦，而且極有可能損傷患者的直腸黏膜[11]）和鼻腔氣管導管（缺點是患者活動過多時可能損傷腸黏膜[12]）。4）患者高熱、潮濕且已發生重度失禁性皮炎，肛袋法易脫落，也不利于損傷的皮膚修復。

采用改良的糞便引流裝置具有以下優點：1）鼻咽通氣道材質為聚氯乙烯（PVC），具有柔軟性好、回彈性好及價格優廉等優點[13]，因而可以避免對患者敏感的組織造成損傷，并避免使患者產生不舒適感。2）鼻咽通氣道管徑的生產廠家及型號多，大小可根據實際情況選擇。3）鼻咽通氣道尾端為喇叭型，可大范圍收集腸腔內糞便，同時能內固定于肛門括約肌上方，避免漏糞便。4）奶嘴部分裝置能起到嘴部堵漏，奶嘴基底部可作為PICC透明貼膜固定作用的基底。5）PICC透明貼膜能起到固定和保護皮膚免受摩擦、糞便污染的作用。6）負壓吸引球能防止堵管，有利于引流通暢。7）1 000mL的引流袋容量大，可避免因過多氣體和糞便致爆袋，也減少了頻繁換袋、倒糞便次數，減輕護士工作量。8）3M膠帶具有超強粘性、透氣性好、延展性強、固定牢靠和不易脫落的特點[14]。9）密閉裝置可防止氣味彌散，保護病房環境。

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