3D－SPGR增強序列在肛瘺診斷中的價值

邵繼滿，陳志堅，萬小玲，卜 軍，肖慧榮

（江西中醫藥大學附屬醫院放射科，南昌 330006）

肛瘺是一種肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管及外口組成。內口通常位于直腸下部或肛管，直腸指檢、超聲等方法不易尋找到高位內口，特別是假性閉合的內口，對瘺管本身、分支及周圍的組織結構提供的信息也相對較少，對肛瘺支管、膿腫以及內口情況進行恰當處理是肛瘺手術治療的關鍵［1］。然而，術前準確判斷肛門括約肌、肛提肌與肛瘺內口及瘺管走向的復雜關系難度較大，MRI成像是肛瘺術前檢查的主要手段［2］。有文獻［3］報道，MRI術前檢查結果與術中情況符合率較高，且MRI檢查對瘺管與肛門括約肌及肛提肌之間的解剖關系也能夠進行準確評估，為外科手術治療提供可靠的術前影像學依據，從而降低肛瘺手術的副作用和術后復發率。本研究探討增強三維損毀梯度回波（3DSPGR）序列在肛瘺術前診斷中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 排除標準

1）外傷所致的肛瘺；2）合并直腸癌、直腸息肉等其他直腸肛門疾病的患者；3）孕婦、嬰幼兒、未成年人或合并其他嚴重慢性疾病（如白血病和嚴重的心、肺疾病）；4）有MRI檢查禁忌證的患者。

1.2 研究對象

選擇2014年3月至2015年2月江西中醫藥大學附屬醫院收治的肛瘺患者97例，均符合以上排除標準，均經手術及病理證實為肛瘺，術前均同意行MRI檢查，并對檢查過程及注意事項有充分了解。其中男67例，女30例；年齡18～70歲，平均（37.4±6.6）歲；病程1個月～13年，平均（6.4±2.4）年。有既往手術史35例，無既往手術史62例。

1.3 儀器與檢查方法

采用美國GE公司生產的Signa HDe1.5TMR或美國GE公司生產的Discovery MR 7503.0T超導型MRI掃描儀掃描和8通道相控陣列線圈。患者檢查前無需特殊腸道準備，無需放置任何標記物。患者呈仰臥位，掃描中心定位于恥骨聯合。掃描序列和參數為矢狀位T2加權成像（Sag T2WI）:重復時間（TR）6700ms，回波時間（TE）90～110ms；橫斷位T2WI（Ax T2WI）:TR 5600ms，TE 90～100ms；橫斷位T2WI抑脂（Ax T2WI FS）:TR 5600ms，TE 90～100ms；冠狀位 T2WI抑脂（Cor T2WI FS）:TR 5500ms，TE 90～110ms；層厚4mm，層間距0.5mm。增強3D－SPGR掃描，采用高壓注射器，經肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液15mL，注射速度為2mL·s－1。TR 3.6～4.7ms，TE 2.2ms，翻轉角（FA）120，掃描視野（FOV）22～28cm。為獲得精確的肛管解剖結構及其位置關系，用上述序列進行軸位和冠狀位成像時掃描層面分別為頭尾相垂直和平行于肛管的長軸。一般先通過軀體中線進行矢狀T2WI成像，以判斷肛管結構的相對位置，然后再對肛管行橫截位及冠狀位掃描。掃描完成后，將掃描獲得的原始數據信息輸入美國GE公司AW4.4／AW 4.6工作站，利用工作站自帶add／sub軟件進行數字減影，所得新序列圖像再行三維重組處理:多平面重建（MPR）和最大強度投影（MIP）。

1.4 觀察項目與閱片及評價

圖像由2名高年資的MRI診斷醫師分別獨立閱片分析，遵循雙盲原則，觀察瘺管分型、數目、瘺管的內口（內口位置參照截石位定位法）、分支及有無合并膿腔，且評估瘺管與內、外括約肌和肛提肌的關系等。如遇2名高年資的MRI診斷醫師觀察結果不符時則由第3名高年資MRI診斷醫師獨立閱片，并由3人討論得出一致結果。

1.5 瘺管病變分級評定標準

采用英格蘭利茲圣詹姆士大學醫院分級方法。0級:正常；1級:單純的括約肌間型肛瘺；2級:括約肌間肛瘺伴有括約肌間膿腫或繼發肛瘺通道；3級:跨括約肌型；4級:跨括約肌型，伴有坐骨肛門窩或坐骨直腸窩膿腫或繼發竇道；5級:肛提肌上型或穿透肛提肌型。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

97例患者檢查過程中均可配合，獲得MRI圖像良好。MRI平掃結果顯示，T2WI及T2WI抑脂序列圖像均能清晰地顯示出肛門內、外括約肌和肛管壁的解剖層次結構，內、外括約肌呈稍高信號影，內括約肌較外括約肌信號稍高；瘺管及膿腫在T2WI及T2WI抑脂序列上呈高信號；慢性纖維肉芽型竇道內沒有分泌物或膿液時在T2WI及T2WI抑脂序列上均為低信號，病變位于直腸右側間隙并累及突破右側肛提肌，直腸右側側間隙有不規則高信號膿液（圖1A—B）。增強3D－SPGR序列結果顯示，瘺管明顯強化，內口圓點狀強化，膿腫環形強化，膿腔無強化；病變位于尿道根部并累及尿道，但病變顯示不清，而尿道根部可見明顯環形強化信號（圖2A—B）。

圖1 肛瘺患者（男，18歲）的MRI表現

圖2 肛瘺患者（男，70歲）的MRI表現

97例患者中，內口和主瘺管117個，支瘺管143個。1級肛瘺12例，2級肛瘺11例，3級肛瘺11例，4級肛瘺39例，5級肛瘺24例。MRI各序列結果顯示，97例患者3DSPGR內口和瘺管、支瘺管陽性率均明顯高于Sag T2WI、Ax T2WI、Ax T2WI FS及Cor T2WI FS（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同的掃描序列對97例患者內口和瘺管、支瘺管陽性率比較

3 討論

肛瘺雖然對生命不具有嚴重威脅力，但是它嚴重地影響患者的工作和生活質量。隨著外科技術和患者對生活質量要求的提高，在最大限度地保護患者肛門功能的基礎上提高肛瘺的治愈率已成為肛腸外科醫師面臨的重要課題。肛瘺不能自行愈合，手術是其主要治療方法，但術后復發率高，遷延難愈，有研究［4］表明肛瘺復發的原因中有25%的病例是由于擴散病灶的漏診。因此，采用正確的手術方式對保證手術成功和避免復發具有重要的臨床意義，而解決這一問題的關鍵便是術前的準確診斷，只有在充分了解瘺道走行、分布和主管與支管的關系、瘺管與肛門括約肌的關系及內口部位等情況下，才能有針對性地選擇術式，既能一次性的治愈肛瘺，又能保護肛門功能。

多年來，臨床及影像醫師都試圖在肛瘺術前作出準確的診斷，并取得了不同程度的成功。目前，肛瘺的術前評估技術包括臨床專科檢查（局部亞甲藍或過氧化氫注射、臨床癥狀以及瘺管探針檢查、肛管直腸指診等）、瘺管造影、肛管內超聲、CT和 MRI等［5］。由于影像技術的發展，X線造影及CT已逐漸少用，而MRI陸續地運用到了肛瘺的臨床診斷中。1992年，Lunniss等［6］對16例肛瘺患者行MRI檢查，并將MRI成像取得的分型與隨后臨床專科檢查獲得的分型進行比較。MRI檢查結果顯示，16例患者中有14例診斷正確（88%），提示在當時的所有技術中MRI是術前評估最準確的技術，并得出結論為MRI是確定肛瘺和其行程最準確的方法。

目前國內外運用各種掃描序列和方法對肛瘺進行檢查和診斷，MRI肛瘺檢查的傳統序列較多。有文獻［7］報道，SE T1WI、T2WI及 T2WI脂肪抑制序列最常用，其診斷正確率經臨床手術檢驗已被人們所承認。Myhr等［8］采用經瘺管外口注入生理鹽水，通過MRI掃描來顯示瘺管，發現注水后T2WI顯示瘺管更清晰，但當外口假性愈合或瘺管迂曲時生理鹽水不易注入，和（或）注射時給患者帶來極大的痛苦，均限制了該方法的使用。然而，肛瘺本質上還是肛門直腸周圍間隙化膿性感染的慢性階段，其內口壁及瘺管壁均由富含毛細血管的肉芽組織形成。因此，從理論上講增強掃描可取得滿意的效果［9］。本研究病例均采用常規T2WI及T2WI脂肪抑制序列和MRI增強3DSPGR掃描序列，并將序列圖像傳送至美國GE公司AW4.4／AW4.6工作站，利用工作站自帶add／sub軟件進行數字減影，所得新序列圖像再行三維重組處理:多平面重建（MPR）和最大強度投影（MIP）。結果顯示，97例患者3DSPGR顯示內口和瘺管、支瘺管的陽性率均明顯高于Sag T2WI、Ax T2WI、Ax T2WI FS、Cor T2FS（均P＜0.05），表明在內口和瘺管、支瘺管的顯示方面增強3DSPGR序列明顯優于常規T2WI及T2WI脂肪序列。另外，MRI圖像可準確地鑒別活動性與非活動性病變，如瘢痕組織及手術后的纖維化在常規T2WI及T2WI脂肪圖像上呈低信號，增強后無強化；活動性病變在常規T2WI及T2WI脂肪圖像上呈高信號，增強后病變有強化。此外，冠狀面和矢狀面有助于顯示瘺管的位置和走行，能完整地顯示肛提肌，判斷膿腫是位于肛提肌上方或下方；軸面可最佳地顯示瘺管與括約肌的關系和內口位置，是確定瘺管類型的基礎［10］。MRI數字減影成像在顯示瘺管走行較常規MRI平面圖像更直觀，有助于對肛瘺內口位置、支管分布和瘺管走行方向進行全面、準確的判斷。

總之，常規T2WI、T2WI抑脂序列與增強3D SPGR序列聯合應用成像不僅能夠對肛瘺進行準確地診斷（顯示內口、主瘺管、分支瘺管或膿腫及與括約肌、肛提肌位置關系等有關的細節），而且有助于對肛瘺患者的臨床評估和外科手術方式的選擇。

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