栓塞微球聯合彈簧圈栓塞治療產后出血的療效

余 磊，唐 璠，黃種文，張起楷，黃榮嬌

（福建醫科大學附屬三明市第一醫院介入科，福建 三明 365000）

產后出血是產科嚴重的并發癥，其發生率為分娩總數的2%～3%［1］，也是導致孕產婦死亡的重要原因之一，占我國孕產婦死因的首位［2］。傳統的治療產后出血方法有盆腔動脈結扎術和子宮切除術，但隨著介入治療技術的發展及材料的不斷更新，子宮動脈栓塞術能夠實現對子宮出血靶血管的快速、精確栓塞［3］，而栓塞材料的選擇直接影響到栓塞療效，最先應用于子宮動脈栓塞的材料為明膠海綿，其為中效栓塞劑，遠期止血效果不佳，近幾年栓塞微球、彈簧圈逐漸取代明膠海綿，成為子宮動脈栓塞的主要栓塞材料［4］。2011年1月至2012年12月，筆者采用栓塞微球聯合彈簧圈栓塞治療產后出血患者40例，均取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇福建醫科大學附屬三明市第一醫院收治的產后出血患者80例，年齡22～36歲，平均（27.2±2.3）歲。其中前置胎盤23例，胎盤植入25例，剖宮產后28例，不明原因出血4例；出血量500～＜750mL 21例，出血量≥750～＜1000mL 34例，出血量≥1000mL 45例。均未合并基礎心、肺疾病，排除瘢痕妊娠病灶清除術引起的產后出血患者。將80例患者按不同的栓塞方式分為試驗組和對照組，每組40例。2組年齡、出血量及病情比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

2組均常規消毒、鋪巾，采用2%利多卡因10mL行局部麻醉。麻醉后，采用改良Seldinger技術穿刺右股動脈，插入5F導管鞘循入5FSIMENS2導管分別超選至雙側子宮動脈造影（圖1A）。明確子宮動脈分支出血后，試驗組采取5F導管聯合300～700μm Embosphere栓塞微球（美國Merit公司，圖1B）、3—3型、3—4型 COOK彈簧圈（美國COOK公司）行雙側子宮動脈栓塞術，其方法是:栓塞微球直接經導管推入后行子宮動脈造影，如子宮動脈分支閉塞，則經5F導管采用0.035”泥鰍導絲（日本泰爾茂公司）植入彈簧圈（圖1C）直至其成形，復查子宮動脈造影，如子宮動脈主干遠段閉塞，栓塞完成。然后，經5F豬尾巴導管行腹主動脈下段造影明確有無雙側卵巢動脈供血，如雙側卵巢動脈增粗、迂曲（圖1D），可見出血征象則采用栓塞微球行雙側卵巢動脈栓塞術，栓塞完成后手術結束。對照組采用5F導管聯合明膠海綿（南京金陵藥業股份有限公司）行雙側子宮動脈栓塞術，其方法是:先將明膠海綿制成顆粒狀及1mm×10mm明膠海綿條，再經導管注入明膠海綿顆粒行雙側子宮動脈分支栓塞后造影，如子宮動脈分支閉塞，再經導管注入明膠海綿條行子宮動脈主干遠段栓塞后造影，如子宮動脈主干遠段閉塞，栓塞完成。然后，行雙側卵巢動脈栓塞術，其方法同試驗組，栓塞完成后手術結束。

圖1 術中情況

1.3 觀察指標、隨訪時間與療效判斷標準

觀察2組術中、術后并發癥及臨床療效。2組隨訪4～68個月。

療效判斷標準:顯效為術后迅速止血，術中和術后24h總出血量＜1000mL；有效為術后24h內成功止血，術中和術后24h總出血量為1000～1500mL；無效為術后未能有效止血，術中和術后24h總出血量＞1500mL［5］。總有效率＝（顯效＋有效）例數／總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

對照組中有26例術后當天停止出血，第2天順利拔出宮頸填塞紗布；9例當天出血減少80%，回病房繼續內科止血治療，出血停止，其中4例術后8h再次出血，行腹主動脈造影示雙側卵巢動脈增粗伴出血，再次行雙側卵巢動脈栓塞術，出血停止；5例術后48h仍有出血，行子宮切除術。試驗組中有30例術后當天停止出血，第2天順利拔出宮頸填塞紗布；9例當天出血減少80%，回病房繼續內科止血治療，出血停止，其中2例術后8h再次出血，行腹主動脈造影示雙側卵巢動脈增粗伴出血，再次行雙側卵巢動脈栓塞術，出血停止；1例術后48h仍有出血，行子宮切除術。2組術中、術后均出現不同程度下腹部疼痛、惡心嘔吐，經止痛、止吐等處理，2～3d自行緩解；2組均未出現宮腔感染、子宮壞死和破裂、髖部疼痛、下肢麻木及感覺過敏等嚴重并發癥。

試驗組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組療效的比較例

隨訪4～68個月，試驗組4例、對照組2例出現經期延長、經量增多，未作特殊處理，恢復正常；試驗組2例、對照組1例出現閉經，3例均未出現潮熱、易怒、情緒低落、記憶力減退，女性激素水平正常，均未行人工周期治療。

3 討論

產后出血是產科嚴重的并發癥，產后2h發生率最高［6］，搶救的原則是迅速止血、糾正失血性休克及控制感染。產后出血的治療方法有剖腹髂內動脈結扎術和子宮切除術。子宮切除術對20～30歲年輕女性來說意味著生育能力的永遠喪失，同時子宮具有內分泌功能，切除子宮易導致分泌功能紊亂而影響婦女的身心健康。髂內動脈結扎術需剖腹，要求術者經驗豐富、技術熟練，且失敗率高，尤其是存在潛在的凝血功能障礙時可能延誤治療時機。另外，髂內動脈豐富的側支循環使得單純髂內動脈結扎不能阻止遠端血管床開放，起不到良好的止血效果。有文獻［7］報道，髂內動脈結扎術有效率只有42%，同時雙側髂內動脈與子宮動脈結扎對于存在子宮瘢痕或創傷較大的患者療效較差，并易導致多種并發癥。

子宮動脈栓塞術治療產后出血具有以下特點:1）出血部位診斷明確。行子宮動脈栓塞術前先行子宮動脈造影，明確子宮出血部位及血管后行栓塞治療，不僅能有效緩解出血癥狀，還能減低二次栓塞的概率。2）安全性高。不同于子宮切除術，子宮動脈栓塞術主要通過股動脈置管給藥，能減少對子宮組織的損傷，縮短患者的術后恢復時間，亦可避免對生育造成影響。

本組病例采取微球栓塞栓塞子宮動脈遠端分支末梢，可避免子宮動脈分支形成側支循環逆流參與子宮出血引起復發，而彈簧圈栓塞子宮動脈主干可避免出血動脈的再次出血。筆者根據本組病例栓塞術后止血效果及不同程度下腹部疼痛、惡心嘔吐、經期延長及閉經等癥狀的發生情況有以下幾點治療體會:1）因栓塞雙側髂內動脈并發癥多，如盆腔疼痛、壞死及潰瘍形成不愈合等，故不主張行雙側髂內動脈栓塞術，以避免引起嚴重并發癥。2）栓塞方案為5F導管超選雙側子宮動脈。先采用300～700μm微球栓塞子宮動脈遠端分支，再經5F導管于子宮動脈近中段植入3—3型、3—4型COOK彈簧圈行子宮動脈主干栓塞。3）產后出血病因大多為宮縮乏力所致，子宮體積大，且血管造影常可為陰性。因此，對臨床出血癥狀明顯而造影未發現明顯造影劑外漏及經積極內科保守治療無效的患者均應行雙側子宮動脈栓塞術。4）卵巢動脈在少數情況下可通過卵巢動脈毛細血管床－子宮動脈側支循環參與產后出血。因此，筆者建議在栓塞完子宮動脈后常規行腹主動脈造影，明確有無卵巢動脈參與出血，如有卵巢動脈參與供血則采取微導管聯合微球栓塞。5）產后出血患者出血量多，體質弱，特別是晚期產后出血患者往往是因為局部血管感染而導致出血。因此，栓塞前應從導管內推注適量廣譜抗生素預防子宮感染。

總之，栓塞微球聯合彈簧圈栓塞治療產后出血具有止血效果確切、并發癥少、保留子宮等優勢，可作為產后出血內科止血治療無效患者的首選治療方案，值得臨床應用。

［1］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2013:211.

［2］吳紅麗，徐明.產后出血75例臨床分析［J］.江西醫學院學報，2000，40（1）:134.

［3］楊學榮，劉曉芳，秦偉.子宮動脈栓塞術在婦產科急性大出血的應用［J］.四川醫學，2012，33（2）:230－231.

［4］Park H S，Shin J H，Yoon H K，et al.Transcatheter arterial embolization for secondary postpartum hemorrhage:outcome in 52patients at a single tertiary referral center［J］.J Vasc Interv Radiol，2014，25（11）:1751－1777.

［5］魏維維，牟曉玲，何明祥.子宮動脈栓塞術治療難治性產后出血的臨床效果觀察［J／CD］.中國醫學前沿雜志:電子版，2015，7（1）:78－80.

［6］葉素妮.產后大出血的原因分析和治療對策［J］.中國實用醫藥，2012，7（14）:78－79.

［7］Descargues G，Mauger Tinlot F，Douvrin F，et al.Menses，fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage［J］.Hum Reprod，2004，19（2）:339－343.