乳腺癌保乳術后放射治療瘤床局部加量照射的研究進展

張凱戀，張 芬，林 菲（綜述），楊 毅（審校）

（昆明醫科大學第三附屬醫院、云南省腫瘤醫院放療科，昆明 650118）

乳腺癌的外科治療經歷了乳腺癌Halsted根治術、乳腺癌擴大根治術、乳腺癌改良根治術和保乳手術等幾個發展階段。隨著對乳腺癌生物學特性的進一步深入研究，乳腺癌早期診斷技術的不斷發展，臨床醫師對乳腺癌綜合治療的合理運用，患者和家屬對治療效果、生存質量和美學效果等要求的進一步提高，使得乳腺癌外科治療從根治性手術向多學科綜合治療方向發展。乳腺癌根治術雖然是局部治療的經典治療方法，但會對患者的體形和美學效果造成嚴重損害，嚴重影響她們的身心健康，因此、保乳手術越來越受到關注。國內外大量研究結果已經充分證明早期乳腺癌保乳術加放射治療，無論在局部控制率還是在長期生存率上均與改良根治術或根治術相同，術后美容效果和生活質量方面明顯優于改良根治術，保乳術加放射治療已成為早期乳腺癌的主要治療方法[1-3]。

早期乳腺癌保乳術后全乳腺放射治療（whole breast irradiation，WBI）仍是保乳術后放射治療的標準放射治療方式，全乳腺放射治療能提高局部控制率，降低局部復發率，而瘤床加量照射則是進一步減少局部腫瘤復發的主要治療手段。現就目前早期乳腺癌保乳術后全乳腺放射治療的瘤床補量照射研究現狀作一綜述。

1 保乳術后放射治療的必要性

放射治療是治療惡性腫瘤最有效的治療手段之一，在乳腺癌治療中有著至關重要的作用。多項研究[4-6]證明早期乳腺癌保乳手術的術后放射治療是非常必要的，保乳術后放射治療能提高局部控制率，降低局部復發率，提高患者的生存率。Vinh Hung等[7]總結國外15個臨床隨機研究，結果顯示保乳術后未行術后放射治療患者復發的可能性是行術后放射治療患者的3倍，病死率增加8.6%。另外有研究[8-9]表明，早期乳腺癌保乳術后放射治療可以使局部復發率從33%降低至9%甚至更低。由此可見，保乳術后給予適當的術后放射治療對于早期乳腺癌保乳術后患者的治療來說就顯得至關重要。

2 保乳術后放射治療瘤床局部加量的必要性

全乳腺放射治療加局部瘤床加量照射是早期乳腺癌保乳術后放射治療中應用廣泛、療效肯定和放射治療并發癥無顯著增加的放射治療模式，其理論依據是：全乳腺放射治療可消滅乳腺內其他部位多中心潛在的亞臨床病灶，而局部瘤床加量可最大限度控制保乳術后局部瘤床可能存在的術后殘留亞臨床病灶[10]。

乳腺癌保乳術后復發有很大的相似性，術后無論有沒有行放射治療，絕大部分患者復發位置均在瘤床周圍，只有很少部分復發位置在其他部位。Kuerer等[11]研究表明，保乳術后未行放射治療患者局部復發病灶位于瘤床周圍約67%～86%，保乳術后放射治療患者局部復發病灶位于瘤床周圍者約44%～85%。Romestaing等[12]對1 024例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者隨訪5年的研究結果顯示，保乳術后放射治療接受了瘤床追量照射10Gy的患者局部復發率為3.6%，而保乳術后放射治療未行瘤床追量照射者為4.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。Collette等[13]研究顯示，早期乳腺癌保乳術后在全乳腺放射治療50Gy后，給予追加瘤床補量16Gy患者，中度和重度乳腺纖維化的發生率分別為26.9%和12.6%，因此認為全乳腺放射治療后對瘤床的追量是減少局部腫瘤復發的重要手段，乳腺纖維化的發生率和嚴重程度可以接受。瘤床補量時應該對腫瘤的大小、位置、邊界是否清楚和切除術式、切除范圍、切緣、病理等進行綜合、嚴格、仔細和謹慎地評估。

3 乳腺癌保乳術后全乳腺放射治療瘤床靶區的確定

早期乳腺癌保乳術后放射治療最關鍵的環節是靶區的確定，它決定放射治療計劃設計和實施的準確性，然而，目前關于乳腺癌保乳術后靶區[瘤床靶區（GTV）、臨床靶區（CTV）、計劃靶區（PTV）]的確定和勾畫仍無公認的標準。患者對病灶位置的記憶和指認，手術前的皮膚標記，手術瘢痕位置，術前的乳腺鉬靶X線、CT、MRI或超聲等檢查都為瘤床靶區勾畫的確定提供依據，然而這些方法均有不確定性，導致靶區的不準確。為了克服這些確定瘤床靶區方法的不確定性，UK外科指南[14]推薦術中采用不透明標記物標記術腔聯合術后3D成像技術來共同勾畫瘤床靶區。目前大多推薦在手術區域放置6枚標記物（手術區域的淺、深、內外側、頭尾側位置），有利于更準確地勾畫出瘤床靶區GTV[15]。而針對臨床靶區CTV的勾畫，認為在瘤床靶區的基礎上，外擴30mm能夠包繞絕大部分亞臨床病灶，而外科醫生則主張在局部切除的腫瘤周圍外擴10～20mm的范圍[16]。有研究[17]表明CTV在GTV基礎上外擴15mm是目前一個標準的選擇，通過測量腫瘤到周圍邊界的距離結果發現，在GTV基礎上外擴不均一的CTV能更準確地包繞多病灶。

對早期乳腺癌保乳術后調強放射治療計劃靶區PTV的勾畫研究[18-19]顯示：由于日常擺位誤差的影響，治療的乳腺靶體積范圍離CTV邊界5mm，而由于呼吸運動的影響，乳腺上下波動范圍5mm，所以，在勾畫大部分患者的PTV時，在CTV的基礎上外擴10mm。當患者乳腺體積過大（＞1 500cm3）、手術血腫過大或者出現手術腔全層閉合等情況時，在CTV的基礎上均勻外擴10mm可能造成計劃靶區PTV偏小，需要進行個體化人工修飾。

4 保乳術后全乳腺照射后瘤床補量照射的方法

在全乳腺輔助放射治療基礎上瘤床的加速補量照射能進一步提高局部控制率，一項隨機的前瞻性研究[20]結果顯示：單純全乳腺放射治療與全乳腺放射治療后給予瘤床局部補量照射，兩者10年的累積局部復發率分別是10.2%和6.2%（P＜0.001，HR=0.59），Jones等[21]統計分析結果顯示：局部加速推量16Gy能夠顯著地減少局部復發率（P=0.000 6，HR=0.47）；對于年齡＜50歲以及高分化浸潤性導管癌的患者，在全乳腺輔助放射治療基礎上瘤床的后程補量可以使患者增加獲益。由此可見，加速部分乳腺照射越來越受到人們的關注，是近年來挑戰傳統放射治療模式的重要趨勢。

早期乳腺癌保乳術后全乳腺放射治療瘤床補量的方法包括術中電子線照射、術中或術后插植組織間照射和術后全乳照射結束后瘤床電子線補量照射，它們各有其優缺點。與術中照射和插植組織技術相比，電子線具有容易控制、擺位方便、經濟省時、美容效果好等優點。因此，絕大多數的醫療單位習慣采用電子線進行瘤床補量照射。電子線照射時患者取仰臥位，患側上肢外展，使用并調整乳腺托架角度使得瘤床受照面與治療床面保持水平，根據瘤床的大小、位置及深度一般選用9～12MeV能量的電子線，要求90%的等劑量線應限制于胸壁以上，以減少肺組織受照射劑量（一般不建議使用等效填充物），照射野為瘤床各方向外擴2～3cm[22]。但這種瘤床電子線補量照射方式的準確性受到質疑。

在乳腺癌保乳術后調強放射治療中瘤床補量除上述常規放射治療中所用的方式外，還有其特有的補量方式即瘤床同步整合補量調強放射治療（simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy，SIB-IMRT），同步加量調強放射治療方式避免了常規放射治療時可能存在的劑量冷點和熱點，是乳腺癌保乳術后放射治療的理想模式，在全乳腺照射的同時實現瘤床補量照射，避免了不必要的重疊照射，而且縮短了總的治療時間，但該技術要求靶區確定和在治療擺位時有較高的精確性，否則會出現瘤床區漏照而導致局部復發，SIB-IMRT中瘤床補量實現的途徑包括X射線同步整合補量和電子線同步整合補量2種方式[23-24]，但這2種射線補量劑量學特性報道不多。

李楠等[25]報道：CTV1（低危臨床靶區）處方劑量為50Gy／25F／5W、單次劑量為2.0Gy，CTV2（高危臨床靶區）處方劑量為60Gy／25F／5W、單次劑量為2.4Gy；SIB-IMRT技術的瘤床區和全乳腺靶區覆蓋率與切線野照射后程電子束補量技術相似，可有效降低心臟、肺、對側乳腺等危及器官（OARs）的受照射劑量和受照射體積，并減少總的治療時間。李建彬等[26]報道：乳腺癌保留乳房術后瘤床同步X射線和電子線整合補量調強放射治療GTV處方劑量為2.30Gy，共28次；2例為2.15Gy，共28次；全部患者CTV處方劑量均為1.8Gy，共28次；X射線和電子線瘤床補量計劃中的多數劑量學參數差異無統計學意義，但電子線瘤床補量計劃中受照射劑量≥CTV處方劑量的患側肺臟容積明顯高于X射線瘤床補量。魏賢頂等[27]比較乳腺癌保乳術后外照射內側和外側瘤床2種加量方法結果顯示：瘤床偏外側的患者外照射時使用同步加量的計劃比后程電子線補量計劃有更好的靶區劑量分布，危及器官的受照劑量無明顯增加；而瘤床偏內側的患者同步加量計劃與后程電子線補量計劃2種方法無明顯差別；建議乳腺癌保乳術后外照射瘤床加量時，瘤床偏外側者采用X線同步加量方法，瘤床偏內側者采用X線同步加量和后程電子線補量2種方法均可行。

5 總結

早期乳腺癌保乳術與根治術在局部控制率與長期生存率上無差別，但在美容效果上保乳術明顯優于根治術，保乳術后放射治療能夠顯著提高局部控制率，降低復發率，提高生存率，而在全乳腺放射治療基礎上瘤床補量照射能進一步提高局部控制率。在幾種放射治療的方案中，調強治療相比傳統的常規切線野照射以及三維適形放射治療技術可以更好地保護周圍正常組織，進一步減少放射治療并發癥，提高生活質量。SIB-IMRT是調強治療技術應用于乳腺癌保乳術后放射治療的又一種理想放射治療模式，與放射物理要求改善靶區劑量均勻性的目的不同，其目的在于要刻意形成乳房內不同靶區劑量梯度，同時完成對全乳腺和瘤床2個不同靶區的不同劑量要求的照射。主要優點是：1）同時給全乳腺和瘤床不同劑量水平的放射治療，縮短了總體治療時間；2）避免了常規全乳腺加瘤床區域序貫照射造成的部分乳腺不必要的重疊照射和延長總體治療時間；3）在提高保乳術后瘤床亞臨床病灶等效生物劑量的同時降低了危及器官的分割劑量和生物等效劑量；4）SIB-IMRT是一種加速分割方案，有可能減少腫瘤克隆源細胞的加速再增殖，并顯示出更好的腫瘤控制率。這種特有的補量方式也在臨床放射治療實踐中得到越來越多的應用以及認可。

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