小兒百日咳78例回顧性分析

廣東省深圳市兒童醫(yī)院（518038）趙輝 鄭躍杰 馬卓婭

百日咳是由百日咳桿菌引起的一種常見的呼吸道疾病。該疾病傳染性強，人群普遍易感，其中尤以嬰幼兒多見。目前世界上絕大多數(shù)國家早已進行百日咳疫苗接種，使百日咳感染率和病死率大大減低。但近年來，特別是即使在發(fā)達國家或百日咳疫苗接種率很高的國家，百日咳的發(fā)病率較早年亦有明顯上升，甚至局部地區(qū)曾發(fā)生爆發(fā)性流行，出現(xiàn)“百日咳再現(xiàn)”。因此，在目前階段進一步了解百日咳的臨床特征及治療、預后等情況，對百日咳的積極預防及治療非常必要?，F(xiàn)對我院收治的78例百日咳病例進行回顧性分析，以加強對百日咳患兒臨床特征的了解，進一步掌握對本病的預防和治療方法。

1 方法

78例患兒來自2008年5月～2013年12月在深圳兒童醫(yī)院住院的患兒。納入標準為：①陣發(fā)性痙攣性咳嗽癥狀，特別有典型雞鳴樣吸氣性吼鳴癥狀的患兒；②除外支氣管異物吸入、喉軟骨發(fā)育不良等其他喉支氣管疾患。③病原學：從患兒痰中提取細菌總DNA，應用PCR檢測技術(shù)測定痰標本中百日咳桿菌的雙目標基因（插入?yún)^(qū)域IS481以及百日咳毒素啟動子區(qū)域PT），對百日咳PCR基因檢測結(jié)果為陽性。排除標準為：①先天性畸形如喉發(fā)育不良，喉氣管軟化引起咳嗽的患兒；②過敏性因素所致的呼吸道的非特異性炎性反應如咳嗽變異性哮喘等；③各種原因所致的呼吸道受壓引起的咳嗽癥狀者；④胸腔外的呼吸道疾病；⑤其他疾病如代謝紊亂及心身疾病。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 78例百日咳患兒中，女30例（38.46%），男48例（61.54%）。

年齡為1～3個月有66例（84.61%），無百日咳疫苗接種史；4～6個月有6例（7.69%），均有疫苗接種史；6～12個月有3例（3.85%）有疫苗接種史。 年齡為12～16月有3例（3.85%），有疫苗接種史。病程1周內(nèi)18例（23.08%）；1～4周60例（76.92%）。入院時診斷為支氣管炎23例，肺炎55例。

2.2 臨床癥狀：78例百日咳患兒，其中有42例（53.85%）表現(xiàn)為劇烈咳嗽，36例（46.15%）為痙攣樣咳嗽（典型雞鳴樣咳嗽僅3例），48例（61.54%）有痰難以咳出，12例（15.38%）咳嗽時面色通紅，21例（26.92%）伴有發(fā)紺，18例（23.08%）伴有氣促，3例（3.85%）伴有咯血，36例（46.15%）伴有喘息癥狀，4例（5.12%）伴有發(fā)熱。

2.3 實驗室檢查：18例（23.08%）患兒胸片提示雙肺紋理增多，60例（76.92%）胸片為肺炎改變。15例（19.23%）患兒血白細胞正常（WBC5-10×109/L），27例（34.62%）患兒白細胞稍增高（WBC10-15×109/L），36例（46.15%）患兒白細胞明顯增高（WBC>15×109/L），66例（84.62%）患兒CRP正常，9例（11.54%）患兒CRP增高，3例未查CRP。27例（34.62%）痰培養(yǎng)未見細菌或真菌生長。48例（61.54%）痰培養(yǎng)提示合并其他細菌感染，其中15例為肺炎克雷伯菌（4例EBSL+），9例為陰溝腸桿菌，6例為產(chǎn)氣腸桿菌，9例為金黃色葡萄球菌（其中4例考慮為定植菌），3例鮑曼不動桿菌，3例綠膿桿菌，3例臭鼻克雷伯菌。78例患兒肺炎支原體均為陰性。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸：78例患兒均應用抗生素治療，其中72例（92.31%）使用紅霉素（占45例）或阿奇霉素，40例（51.2%）因合并其它細菌感染而聯(lián)合使用青霉素或頭孢類抗生素，6例患兒（7.69%）因治療前咳嗽癥狀緩解而未用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。36例（46.15%）同時給予短期口服激素治療。78例患兒經(jīng)治療均病情好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

3 討論

百日咳是嬰幼兒常見的急性呼吸道傳染病，由百日咳鮑特菌引起，其臨床特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽或刺激性咳嗽，典型病例于咳嗽終末伴深長的雞鳴樣吸氣性吼聲，發(fā)病病程較長。有研究表明，人群對百日咳桿菌普遍易感，甚至包括新生兒[1]，因自胎盤傳入的母體抗百日咳抗體為非保護性抗體。而目前我國計劃免疫程序規(guī)定，出生3個月后開始接種百白破三聯(lián)疫苗，由此所造成的3個月內(nèi)新生兒和嬰兒不易患百日咳的認識誤區(qū)，再加上臨床醫(yī)師對新生兒和嬰兒百日咳警惕性不夠，導致新生兒和嬰兒百日咳的發(fā)病率仍較高，且癥狀重、病死率高，且極易誤診[2]。通過回顧近期我院的百日咳住院患兒，發(fā)現(xiàn)百日咳發(fā)病年齡多以1～4月為主，而且大多數(shù)患兒尚未到接種疫苗時期，或剛到接種時期，而因為各種原因尚未接種。另外，近年來已接種百日咳疫苗的青少年和成人患病人數(shù)逐漸增多，其臨床表現(xiàn)多為持續(xù)性咳嗽，卻無典型嬰幼兒百日咳表現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師警惕性不夠，使其在臨床容易誤診，從而使這部分患者成為嬰幼兒百日咳的重要傳染源。

近年來，許多國家相繼報道了百日咳發(fā)病率升高，研究發(fā)現(xiàn)分離的臨床株與現(xiàn)用疫苗株的抗原基因存在變異[3][4][5]，可能是由于當前用于生產(chǎn)百日咳疫苗的菌種都是較早時期分離的，基因型多為舊型，疫苗生產(chǎn)株與臨床分離株之間的亞型不同，導致百日咳疫苗的免疫效果下降，或許是許多國家發(fā)生百日咳“再現(xiàn)”的原因[5][6]。

百日咳傳染性強，而早期又容易發(fā)生誤診，從而導致不能及時、有效地阻斷病原體傳播。所以目前如何做到早期診斷、早期治療、從而達到縮短病程、減少合并癥的目的尤其重要。包括細菌學檢測、免疫學檢測和基因檢測是目前常用于診斷百日咳感染的實驗室檢測方法。傳統(tǒng)的細菌學檢測方法特異性非常高，被認為是百日咳診斷的“金標準”。但其陽性檢出率較低、靈敏度低、實驗周期長，且易受多種因素的影響。且該方法不易標準化，難以滿足臨床需要。目前國內(nèi)外應用于臨床診斷的血清學檢測主要是檢測抗百日咳桿菌的IgG與IgA，檢測方法多為酶聯(lián)免疫吸附法。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，在20世紀90年代就有人將聚合酶鏈反應(PCR)技術(shù)應用于百日咳感染的檢測。由于PCR是先將標本中的核酸特異成分擴增復制后再進行檢測，其敏感性較直接檢測核酸大大提高。近幾年，國外已將熒光定量PCR用于百日咳感染診斷。采用PCR檢測技術(shù)測定痰標本中百日咳桿菌的雙目標基因，具有較好的敏感性及特異性[7]。本次對我院患兒進行的回顧性分析結(jié)果表明，百日咳檢測陽性患兒年齡多在1～4月左右，很多患兒尚未接種疫苗，且臨床表現(xiàn)多無典型的雞鳴樣咳嗽，但一般咳嗽多較為劇烈，且常常合并其它細菌感染，實驗室檢查提示多數(shù)病例白細胞有不同程度的增高。

百日咳陽性患者，多采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，若在百日咳的潛伏期和卡他期開始治療，可以縮短病程、減輕病情。皮質(zhì)激素多年來被用于治療百日咳，但鑒于長期全身應用可能有嚴重的不良反應，因此僅限于病情較為嚴重的百日咳患者，或者采取局部吸入進行輔助療，也可以明顯改善患兒臨床癥狀，而且副作用明顯降低。

由于百日咳患兒臨床表現(xiàn)多不典型，易引起臨床漏診，因此重在預防，及早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，提高臨床警惕，針對疑似百日咳患兒早期確診，早期應用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，激素吸入，氣管擴張劑等藥物進行治療，對單獨百日咳感染的患兒減少其它抗生素的使用，可明顯減輕患兒病情，縮短病程，預防合并癥的發(fā)生。此外，根據(jù)現(xiàn)在百日咳年齡發(fā)病多集中在1～4月，而首次疫苗接種時間為3月，調(diào)整疫苗接種時間，也是進行早期預防的一種有效方法。