全身麻醉聯合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用

龐剛，張勇

作者單位：402260重慶巿江津區中心醫院麻醉科

全身麻醉聯合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用

龐剛，張勇

作者單位：402260重慶巿江津區中心醫院麻醉科

第一作者：龐剛，男，35歲，大學本科，主治醫師。主要從事麻醉與疼痛研究。E-mail:ytian1971@126.com

【摘要】目的探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術（LC）中的麻醉效果。方法將擇期行LC的老年高血壓患者64例分為對照組32例和觀察組32例，分別采用全身麻醉和全身麻醉聯合硬膜外麻醉，比較兩組患者術中血流動力學情況[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）］、激素[生長激素（GH）、催乳素（PRL）和皮質醇（Cor）］水平及術后麻醉恢復情況。結果在T1、T2和T3時，觀察組SBP和DBP均顯著低于對照組（P<0.05），HR顯著快于對照組（P<0.05）；觀察組GH分別為（11.44±2.27）mg/L、（8.03±2.56）mg/L和（9.34± 2.82）mg/L，顯著低于對照組的[（13.25±3.56）mg/L、（9.51±3.14）mg/L和（10.92±3.25）mg/L，P<0.05或P<0.01]；PRL分別為（70.76±5.55）mg/L、（60.43±7.85）mg/L和（64.36±7.59）mg/L，顯著低于對照組的[（81.32± 4.03）mg/L、（73.01±8.04）mg/L和（76.39±6.65）mg/L，P<0.05或P<0.01]；Cor分別為（480.33±26.16）mg/L、（469.27±28.76）mg/L和（477.91±21.78）mg/L，顯著低于對照組的[（511.45±27.69）mg/L、（484.21±23.13）mg/L和（495.40±26.67）mg/L，P<0.05或P<0.01]；觀察組患者術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間分別為（7.81±3.12）min、（8.25±3.23）min、（16.73±4.28）min和（19.55±5.23）min，均顯著短于對照組的[（10.20± 3.87）min、（10.21±3.84）min、（21.45±4.50）min和（23.29±5.41）min，P<0.05或P<0.01]；對照組蘇醒期8例（25.0%）發生煩躁，明顯高于觀察組2例（6.3%，P<0.05）。結論全身麻醉聯合硬膜外麻醉用于老年高血壓患者行LC時血流動力學指標更穩定，激素應激反應更輕，麻醉恢復快。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；全身麻醉；硬膜外麻醉；高血壓；老年

腹腔鏡下膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創傷小、手術時間短、康復快、并發癥少等優點，已成為目前普外科常用的手術方式，并且逐漸成為外科治療膽囊良性疾病的標準手術[1，2]。但是，LC對人體的生理機能，特別是呼吸和循環系統有很大的影響[3]，從而增加麻醉風險及麻醉管理的難度。老年高血壓患者常合并心、肺、肝、腎和內分泌等系統疾病[4]，對于這類病人的麻醉處理，關鍵之處在于保障呼吸和循環的平穩[5]，故對于伴有高血壓的老年患者進行LC手術時選擇合適的麻醉方式尤為重要[6，7]。我們在臨床上發現對老年高血壓患者實施全身麻醉聯合硬膜外麻醉時具有應激反應小，血流動力學穩定，全麻蘇醒快的優點。本文比較了全身麻醉與全身麻醉聯合硬膜外麻醉在老年高血壓患者行LC中的應用效果，為臨床應用提供經驗。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月至2014年1月在我院普外科就診的膽囊結石患者64例，男40例，女24例，平均年齡（63.8±8.6）歲。納入標準：①患者同意接受LC；②全部患者依據美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅰ~Ⅱ級；③高血壓Ⅰ～Ⅱ期患者。排除標準：合并有胰腺炎、嚴重心肺腎功能障礙、糖尿病史、血液系統疾病以及合并內分泌疾病者。所有患者按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組32例。兩組患者性別、年齡、血壓情況、膽囊疾病類型、手術時間以及其他并發癥情況差異無統計學意義（P>O.05）。

1.2手術方法手術前，將患者血壓控制在收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）＜160 mmHg，舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）＜95 mmHg。術前禁食12 h，進入手術室后給予苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg肌肉注射。建立靜脈通道，輸注乳酸林格溶液。對照組患者采用全身麻醉，給予咪達唑侖0.05～0.10 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1、依托咪酯0.2 mg· kg-1和順苯磺酸阿曲庫銨0.6 mg·kg-1靜脈注射誘導后，進行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為14～16次/min。以微量泵泵注丙泊酚50～60 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1進行全身麻醉的維持，并間斷注射維庫溴銨；觀察組采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，先行硬膜外麻醉，取左側臥位，在T 8～9椎間隙進行穿刺，放置膜外導管并妥善固定。經導管注入1.5%利多卡因4 mL，在確定麻醉平面后進行全身麻醉，方法同對照組，但以丙泊酚30～40 μg.kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1進行全身麻醉的維持[8]。

1.3觀察指標記錄麻醉前（T0）、插管后即刻（T1）、氣腹后10 min（T2）、拔管前即刻（T3）的SBP、DBP、心率（Heart rate，HR）、血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）。記錄兩組患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間。

1.4檢測采用放射免疫法（Radioimmunoassay，RIA）測定生長激素（Growth hormone，GH）、催乳素（Prolactin，PRL）和皮質醇（Cortisol，Cor）水平（北京北方生物技術研究所）。

1.5統計學處理應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者血流動力學的比較在T0時，兩組患者SBP、DBP、HR差異均無統計學意義（P>0.05）；在T1、T2和T3時，觀察組SBP顯著低于對照組（P<0.05），DBP顯著低于對照組（P<0.05），HR顯著高于對照組（P<0.05）；在T1、T2和T3時，觀察組與對照組SPO2比較均無統計學差異（P>0.05，表1）。

2.2兩組患者激素水平的比較在T0時，兩組患者GH、PRL和Cor水平差異無統計學意義（P<0.05）；在T1、T2和T3時，觀察組GH顯著低于對照組（P<0.05 或P<0.01），PRL顯著低于對照組（P<0.05或P<0.01），Cor顯著低于對照組（P<0.05或P<0.01，表2）。

2.3兩組患者術后恢復情況的比較觀察組患者術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間均顯著短于對照組（P<0.05或P<0.01）；對照組蘇醒期煩躁發生率顯著高于觀察組（P<0.05，表3）。

3　討論

有學者認為，全身麻醉聯合硬膜外麻醉是高危患者圍術期較有效的麻醉方法[9~13]。

本文觀察組和對照組在T0時，SBP、DBP和HR差異均無統計學意義，但是在T1、T2和T3時，觀察組SBP、DBP、HR均明顯低于對照組。因此，全身麻醉聯合硬膜外麻醉相對單純全身麻醉能更好地維持高血壓老年患者LC術中血流動力學穩定性[14]，這是由于單純全身麻醉時難以有效地抑制交感神經腎上腺髓質系統反應，全身麻醉誘導期的各種刺激作用都可引起交感神經-腎上腺髓質系統的興奮，引起HR加快、心肌耗氧量增加、血壓升高。

本研究結果顯示，T0時兩組患者血清GH、PRL 和Cor水平差異無統計學意義，但是在T1、T2和T3時觀察組患者血清GH、PRL和Cor水平明顯低于對照組。因此，全身麻醉聯合硬膜外麻醉相對單純全身麻醉對高血壓老年患者的應激反應更小[15]。

全身麻醉聯合硬膜外麻醉較單純全身麻醉更有利于老年高血壓患者LC術后的麻醉恢復，因為全身麻醉聯合硬膜外麻醉較單純全身麻醉減少了全身麻醉的用藥量。此外，觀察組在蘇醒期煩躁發生率為6. 25%，明顯低于對照組的25.00%（P<0.05）。蘇醒期煩躁的主要原因有術后疼痛、氣管導管或吸痰管刺激、缺氧或二氧化碳潴留等[16]。全身麻醉聯合硬膜外麻醉降低蘇醒期煩躁可能與抑制上述因素有關。

全身麻醉聯合硬膜外麻醉用于老年高血壓患者可維持患者血流動力學指標的穩定，減輕應激反應，麻醉效果好，術后恢復快。

【參考文獻】

[1]Choi BM，Bang JY，Jung KW，et al. The comparison of predictive performance in bispectral index prediction during target effect-site controlled infusion of propofol using different blood effect-site equilibration rate constants in the same pharmacokinetic model. Kor J Anesthesiol，2013，65（5）:299-305.

[2]陳永超，連娟，羅福成，等.經皮肝膽管穿刺置管術治療惡性腫瘤致膽道梗阻的臨床價值.實用肝臟病雜志，2009，12（4）:271-273.

[3]Sen S，Chakraborty J，Santra S，et al. The effect of dexmedetomidine infusion on propofol requirement for maintenance of optimum depth of anaesthesia during elective spine surgery. Indian J Anaesth，2013，57（4）:358-363.

[4]姚啟武，張勇.老年高血壓病人腹腔鏡膽囊切出麻醉體會.中國醫藥衛生，2012，10（12）:21-23.

[5]Coppens M，Van Limmen JG，Schnider T，et al. Study of the time course of the clinical effect of propofol compared with the time course of the predicted effect-site concentration:Performance of three pharmacokinetic -dynamic models. Br J Anaesth，2010，104（4）:452-458.

[6]曾志文，張岳農，魏偉.異丙酚持續靶控輸注對老年腹腔鏡膽囊切除術的影響.中國內鏡雜志，2011，17（3）：251-254.

[7]Coetzee JF. Allometric or lean body mass scaling of propofol pharmacokinetics:towards simplifying parameter sets for targetcontrolled infusions. Clin Pharmacokinet，2012，51（3）:137-145.

[8]Garg K，Grewal G，Grewal A，et al. Hemodynamic responses with different dose of ketamine and propofol in day care gynecological surgeries. J Clin Diagn Res，2013，7（11）:2548-2550.

[9]何媛媛，葉興宏.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響.浙江創傷外科，2014，19（1）：135-137.

[10]Absalom AR，Mani V，De Smet T，et al. Pharmacokinetic models for propofol-defining and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth，2009，103（1）:26-37.

[11]張進，姜云峰，孫大志.老年人腹腔鏡膽囊切除術的麻醉管理.中國老年學雜志，2012，32（17）:3811-3812.

[12]Garg K，Grewal G，Grewal A，et al. Hemodynamic responses with different dose of ketamine and propofol in day care gynecological surgeries. J Clin Diagn Res，2013，7（11）:2548-2550.

[13]Absalom AR，Mani V，De Smet T，et al. Pharmacokinetic models for propofol-defining and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth，2009，103（1）:26-37.

[14]陳超，李志煜.布托啡諾復合丙泊酚麻醉在內鏡逆行胰膽管造影術中的應用.中國實用醫刊，2013，40（7）:85-86.

[15]周淑云.動態觀察總膽汁酸在常見肝臟疾病中臨床意義.實用肝臟病雜志，2008，11（1）：40-41.

[16]何芳，張光全.微創保膽取石術聯合牛磺熊去氧膽酸預防膽囊結石復發效果觀察.實用肝臟病雜志，2014，17（3）：317-318.

（收稿：2014-11-14）

（本文編輯：陳從新）

·短篇論著·

General anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients with hypertension during la-

paroscopic cholecystectomy

Peng Gang，Zhang Yong. Department of Anesthesia，Municipal Central Hospital，

Jiangjin District，Chongqing 402260，China

【Abstract】Objective To explore the efficacy of general anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients with hypertension during laparoscopic cholecystectomy（LC）. Method 64 elderly hypertensive patients with gallstone undergoing LC were divided into control group（n=32）and observation group（n=32）. The general anesthesia was applied to patients in control group，while general anesthesia combined with epidural anesthesia in observation group. The hemodynamic changes in the two groups were recorded during operation including systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），and heart rates（HR），and serum hormones，such as growth hormone（GH），prolactin（PRL）and cortisol（Cor）were detected. Results The SBP in the observation group at T1（immediately after intubation），T2（ten minutes after pneumoperitoneum）and T3（immediately before extubation）were（159.49±6.26）mmHg，（153.48±6.42）mmHg and（158.41±6.33）mmHg，while in the control group were（163.34±5.52）mmHg，（157.22±5.75）mmHg and（161.30±5.16）mmHg，respectively（P<0.05）；The DBP in the observation group were significantly lower than in the control group（P<0.05）；The HR in the observation group were quicker than in the control group（P<0.05）；Serum GH levels in the observation group at T1，T2 and T3 were（11.44±2.27）mg/L，（8.03±2.56）mg/L and（9.34±2.82）mg/L，obviously lower than in the control group [（13.25± 3.56）mg/L，（9.51±3.14）mg/L and（10.92±3.25）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01）；Serum PRL levels in the observation group were（70.76±5.55）mg/L，（60.43±7.85）mg/L and（64.36±7.59）mg/L，considerably lower than in thebook=404,ebook=301control group [（81.32±4.03）mg/L，（73.01±8.04）mg/L and（76.39±6.65）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01；The serum Cor levels in the observation group were（480.33±26.16）mg/L，（469.27±28.76）mg/L and（477.91±21.78）mg/ L，markedly lower than in the control group [（511.45±27.69）mg/L，（484.21±23.13）mg/L and（495.40±26.67）mg/L，respectively，P<0.05 or P<0.01]；The postoperative breathing recovery time，eye opening time，extubation time，orientation recovery time in the observer group were（7.81±3.12）min，（8.25±3.23）min，（16.73±4.28）min and（19.55±5.23）min，markedly shorter than in the control group [（10.20±3.87）min，（10.21±3.84）min，（21.45±4.50）min and（23. 29±5.41）min，P<0.05 or P<0.01]；Eight cases（25.0%）in control group occurred wake irritability，while in observation group were only two（6.3%，P<0.05）. Conclusion It might be a stable hemodynamics，less hormonal stress and quick recovery from anesthesia in elderly patients with hypertension during LC when general anesthesia combined with epidural anesthesia are given.

【Key words】Laparoscopic cholecystectomy；General anesthesia；Epidural anesthesia；Elderly；Hypertension

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.04.018

通訊作者：張勇，E-mail:15123175753@163.com