羊膜在眼科疾病中的應用

姜 劍

(太原愛爾眼科醫院，山西太原 030012)

羊膜應用于眼科治療領域已有20年的歷史［1］，目前，在眼科領域中羊膜被廣泛應用，如眼化學傷［2-4］、真菌性角膜炎［5，6］等眼表疾病。回顧2013年9月～2015年9月于太原愛爾眼科醫院就診的患者中運用羊膜治療的25例(25只眼)，治療效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月于太原愛爾眼科醫院就診的患者采用羊膜治療的患者25例(25只眼)，其中男17例，女8例;患者的年齡為17～58歲;治療的眼部疾病包括病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、細菌性角膜炎、眼部化學傷、假性胬肉、暴露性角膜炎、瞼球粘連、青光眼術后、角膜穿通傷等。術后隨訪時間為2周～13個月，平均4.5個月。

1.2 羊膜

羊膜為冷凍干燥羊膜，由江西瑞濟生物工程技術有限公司研制。使用時用無菌生理鹽水浸泡復水(浸泡溫度25～30℃)半小時。手術前后局部抗生素滴眼液點眼，預防感染。原發為感染性疾病的患者，手術前后聯合其他抗感染治療。

1.3 手術方法

羊膜的手術方法分為:羊膜移植術，羊膜覆蓋術，羊膜移植聯合羊膜覆蓋術。羊膜移植術:其手術目的最終達到羊膜組織與植床融合。具體方法:將羊膜上皮面向上置于眼表缺損區。將羊膜邊緣與眼表缺損區邊緣對合，剪除多余的羊膜組織，間斷縫合。有時術后佩戴軟性角膜接觸鏡，避免羊膜植片的脫落。羊膜覆蓋術:羊膜作用相當于角膜接觸鏡。具體方法:將羊膜平鋪于眼表，于角膜緣內0.5 mm左右處連續縫合1周固定，角膜緣外1 mm左右間斷縫合固定，結膜穹窿部、瞼結膜、瞼緣處等間斷縫合固定，最后剪除多余的羊膜組織。如病變范圍小，羊膜覆蓋范圍可僅到角膜緣外1 mm。

2 結果

25例患者行羊膜移植術3例，羊膜覆蓋術13例，羊膜移植聯合羊膜覆蓋術9例。所有羊膜治療的患者均未出現免疫排斥的現象。

羊膜移植患者的原發病分別為瞼球粘連1例、假性胬肉1例、青光眼術后1例。其中瞼球粘連為條索狀，打開球結膜，盡量保留結膜組織，祛除瘢痕組織，缺損區用羊膜組織替代。羊膜上皮面朝上，周邊與結膜缺損區邊緣對和好，間斷縫合固定。表面放軟性角膜接觸鏡。假性胬肉打開球結膜，盡量保留結膜組織，祛除瘢痕組織后，角膜創面過深，鄰近的結膜缺損較大，將等大羊膜植片上皮面朝上，縫合固定于創面，同時取對側眼帶有角膜緣干細胞的結膜瓣移植，最終治愈。1例患者青光眼結膜濾過泡滲漏，將羊膜組織代替結膜，對合后縫合，最終結膜濾過泡修復成功。

羊膜覆蓋術患者的原發病分別為病毒性角膜炎導致的上皮缺損3例、化學傷4例、角膜穿孔3例、暴露性角膜炎3例。其中，3例病毒性角膜炎均有免疫因素，單純的抗病毒治療角膜上皮無法愈合，在羊膜覆蓋后，采用抗病毒治療聯合激素治療，最終角膜上皮愈合。4例化學傷患者均處于急性期、亞急性期。所有化學傷患者未出現角膜穿孔，4例化學傷患者中有3例為中度，1例為重度。3例中度化學傷患者最終角膜云翳形成，其中1例條索狀瞼球粘連形成。1例重度化學傷患者角膜白斑形成，中度瞼球粘連形成。3例暴露性角膜炎最終角膜上皮愈合，由于角膜暴露程度較輕，患者長期人工淚液可以維持角膜的濕潤。3例角膜穿孔的患者最終角膜瘢痕形成，前房形成。

羊膜移植聯合羊膜覆蓋術患者9例。原發病分別為真菌性角膜炎3例、細菌性角膜炎3例、假性胬肉1例、角膜穿孔1例、真菌性角膜炎合并病毒性角膜炎1例。真菌性角膜炎、細菌性角膜炎、真菌性角膜炎合并病毒性角膜炎患者術前及術后分別聯合抗真菌、抗細菌、抗病毒藥物治療。最終感染得到控制。假性胬肉患者角膜干細胞缺損太大，行帶角膜緣干細胞的部分板層角膜移植，結膜缺損用羊膜替代，最后在角膜植片和結膜植片表面覆蓋羊膜，避免羊膜脫離。角膜穿孔1例，角膜裂孔較大且不規則，內層小羊膜移植后，仍有少許滲漏，整個角膜再次行羊膜覆蓋后，眼部加壓包扎。全身抗生素預防感染，最終角膜穿通傷口愈合。

3 討論

羊膜取自人體胎盤，是胎膜的最內層，質地光滑，無血管、淋巴管、神經組織，抗原性低。其含有大量的膠原，是良好的眼表缺損修復的生物材料。在對化學燒傷模型的眼表面進行羊膜移植成功后，羊膜對重建眼表的作用受到臨床醫師的重視。近年來羊膜在眼表疾病中的應用越來越廣泛，隨著羊膜的材料性能不斷地提高和改善，對其的開發和應用也不斷向前發展。羊膜在眼科應用中，不僅局限于作為組織移植材料，也被廣泛應用于細胞培養載體、分子生物篩、膜控釋藥系統等基礎研究中［7］。

在羊膜覆蓋的手術方式中，羊膜起到生物接觸鏡的作用，保護和促進殘留的角膜上皮愈合。因為羊膜最終將脫落，因此羊膜植片上皮面向上或朝下并無影響。但是羊膜要與眼表接觸良好，層間最好不要殘留積血和液體，避免羊膜過早的脫落。研究認為羊膜在眼部至少1周為宜。病毒性角膜炎反復復發后常導致角膜上皮缺損難以愈合。羊膜組織可能含有抗病毒成分［8］，有利于角膜上皮的愈合。暴露性角膜炎如果程度嚴重，最好采用瞼裂縫合的方式，如果程度較輕可以選擇羊膜覆蓋，同時配合使用不含防腐劑的人工淚液。

羊膜組織中含基底膜，上皮面向上，利于周邊組織上皮向羊膜表面生長，同時羊膜基質面可以和下面角膜基質層融合。羊膜移植時植片邊緣與結膜對齊或置于結膜創緣下，利于創面愈合。盡量避免損傷血管或將層間血液沖洗干凈，以免導致羊膜融解。手術中盡量保留結膜組織。

羊膜移植聯合羊膜覆蓋的手術方式為上述兩種方式結合，最終移植的植片與植床融合，覆蓋的植片脫落。覆蓋的羊膜植片利于防止后者的脫落，有利于周邊上皮長入羊膜表面。真菌性角膜炎、細菌性角膜炎在藥物治療效果欠佳的情況下，角膜移植是最好的選擇，近年來角膜供體的匱乏限制了角膜移植手術的開展。與角膜移植相比羊膜移植術有其優勢:羊膜材料更容易獲得;羊膜幾乎不存在免疫排斥的風險;并發癥較少，患者不需長期隨訪;手術方法簡單，學習周期短。然而，羊膜組織本身不具有抵抗壓力的功能，因此患者角膜的感染灶深度不易過深，范圍不易過大。但如果感染灶較深的情況下，僅僅祛除病灶常導致角膜瘢痕形成或角膜穿孔。移植的羊膜植片可以減輕基質層瘢痕程度、加快潰瘍區上皮化、降低角膜融解的風險。因此羊膜移植適應證需進一步研究。有1例患者既往診斷為病毒性角膜炎，患者反復發作，但最近的刺激癥狀突然加重，角膜反應較前加重，角膜刮片查見菌絲，在抗病毒聯合抗真菌治療后患者病情加重。由于缺少角膜材料，采用了手術祛除病灶后，羊膜移植聯合羊膜覆蓋的方法，同時繼續抗病毒聯合抗真菌治療，最終感染控制。

目前，有研究羊膜可以作為填充物堵塞角膜穿孔的研究［7］。本研究中由于角膜穿孔較少，行羊膜移植或聯合羊膜覆蓋也起到了良好的效果，術后角膜瘢痕相對較輕。

在本研究中病例數較少、觀察時間較短，尚需進一步研究。羊膜在眼表疾病中的應用仍然需要廣大臨床工作者進行深入的研究和探討。

［1］Kim JC，Tseng SC.Transplantation of Preserved Human Amniotic Membrane for Surface Reconstruction in Severely Damaged Rabbit Corneas［J］.Cornea，1995，14:473-484.

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［5］姜 劍，畢宏生，王興榮，等.羊膜移植聯合羊膜覆蓋治療菌性角膜炎的初步研究［J］.中國實用眼科雜志，2010，9:992-994.

［6］Sheha H，Liang L，Li J，et al.Sutureless Amniotic Membrane Transplantation for Severe Bacterial Keratitis［J］.Cornea，2009，28(10):1118-23.

［7］馮蕭蕭，劉 海.羊膜在眼科領域應用的研究進展［J］.醫學綜述，2014，20(20):3665-3667.

［8］張美洪，吳護平.羊膜治療部分眼表疾病的療效觀察［J］.中國實用眼科雜志，2006，24(2):188-189.